居家适老化改造需求评估表.pdf

编号： 县（市、区）居家适老化改变需求评估表 老年人姓名 性 别 身份证号码 联系方式 居住地址 区（县\市） 街道（乡/镇） 一、居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） 基础改变服务包（共 8 条） 评估事项 备 注 1.地面（地板）防滑处理 □需要 □不需要 如厕洗澡 地面（地板）防潮处理 □需要 □不需要 安全 2.蹲坑加装坐便器 □需要 □不需要 3.浴室使用洗澡椅 □需要 □不需要 4.室内通道、楼梯安装扶手 □需要 □不需要 室内行走 卫生间、浴室安装扶手 □需要 □不需要 便利 5.地面、门槛消除高低差无障碍 □需要 □不需要 改变 6.室内老化裸露用电线路改变 □需要 □不需要 7.加装夜间照明装置，提供夜晚 行动（如：感应式或触控式小 □需要 □不需要 居家环境 灯） 改善 8.更换锈蚀的水管 □需要 □不需要 更换适老化水龙头（加长或抽 □需要 □不需要 拉式龙头把手） 拓展改变服务包（共 12 条） 9.安装物联网门磁监测系统 □需要 □不需要 智能监测 安装紧急呼叫系统 □需要 □不需要 跟进 安装燃气监测报警系统 □需要 □不需要 10.防走失手环 □需要 □不需要 11.老年人在床附近放置移动马 如厕洗澡 桶或者便携式接尿器、插入式便 □需要 □不需要 安全 器 12.门距宽度满足让老年人轮椅 □需要 □不需要 进出（80cm） 室内行走 13.门把采用T 形把手 □需要 □不需要 便利 14.上下床能安全移动（安装床