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查房题目：颅脑外伤主查人： 带教老师：姚蓉蓉 简要病史 409 汪安贵，男性，56岁，患者因1小时前在工地上从约2米高处坠落，即感头部疼痛，呈持续钝痛，伴出血，量少，伴头晕，无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，无抽搐，无肢体活动障碍，无腹痛腹胀，无肉眼血尿。立即被送至我院急诊，查头颅CT:左额部硬膜外血肿，颅内积气，左侧额骨、颧骨、眼眶内、上壁及鼻骨骨折。左额部头皮下血肿，伴异物可能。副鼻窦积血，左眼眶内积气。急诊DR示，右胫腓骨上端骨折。急诊拟“左额部硬膜外血肿”予2010-12-19收住入院。 查体：患者神志清，精神稳定，观双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。测T:36.2℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:146/80mmhg。自动体位，左眼眶淤青肿胀，左额部见长约1.5cm裂口三处，肌肉外翻，创口内有泥沙污染物，渗血不止，头额顶部可见长约3cm、3cm、2.5cm三处，头皮向后撕脱，鼻腔、口腔有血迹，颈软、无抵抗，气管居中；左侧胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率72次/分，律齐。 腹平坦，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。脊柱呈生理性弯曲，无压痛、叩击痛，肌力V级，肌张力无增高或减低，右膝部压痛，活动受限。 入院诊断：左额部硬膜外血肿、左侧额骨、颧弓、眼眶内、上壁骨折、鼻骨骨折、头皮撕脱伤、右胫腓骨上端骨折 。 患者出生并长期居住河南固始，来禾7年，初中水平，工人，无烟酒不良嗜好，，3年前来本院行右跟骨骨折内固定术，术后恢复可，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认有其他手术及重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，无遗传性、传染性疾病史，育有两子一女，妻及子女均体健，家庭关系和睦，家庭经济情况一般，家人对其疾病预后期望较高。 入院后予外科Ⅱ级护理，禁食，急诊行头皮撕脱伤修复术，术后诊断：左额部硬膜外血肿，头皮撕脱伤。术后予外科Ⅰ级护理，禁饮禁食，心电监护、面罩吸氧6L/分，补液抗炎活血化瘀对症治疗。术后观患者神志清，精神稍软，情绪稳定，观双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左眼眶淤血肿胀，睁眼受限。头部敷料清洁干燥，包扎完整。右小腿局部淤青肿胀，肢端血循好，足趾足背活动利。主诉：头部伤口处疼痛3分，头痛2分伴头晕，右小腿疼痛2分，无恶心呕吐，胸闷气促情况，除右下肢外肢体活动利。患者跌倒评分为5分。 护理诊断： P1,PC：出血，脑疝，意识障碍 P2:疼痛 P3清理呼吸道低效 P4有感染的危险 P5:知识缺乏 P6:活动无耐力 P7:有皮肤完整性受损的危险 P8,PC：周围神经血管功能障碍、肌萎缩、关节僵硬、颅内 感染 护理措施 严密监测生命体征，观察意识、瞳孔、肢体活动变化， 体位：绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利静脉回流。 予心电监护、吸氧，保持呼吸通畅，避免剧烈活动,用力排便。 饮食护理:给予高热量，高蛋白，高维生素，高纤维，易消化的食物。 观察患者疼痛的部位、性质，持续时间。必要时遵医嘱用止痛剂止痛，并及时评估用药后效果。 指导患者适当床上活动，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵医嘱用雾化吸入，一天两次。 指导患者肢体主动活动，协助被动活动，安置右下肢肢体功能位，定时翻身，避免骨隆突长期受压，保持石膏固定在位，松紧适宜，定时观察肢端血循。 保持头部切口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，换药时注意无菌操作，限制陪护探视，定时病室空气消毒。 遵医嘱合理安排输液顺序，加强巡视，防止药液外渗。观察病人出入量情况。 保持病室安静，舒适，光线柔和。保持床单位平整清洁，协助家属做好生活护理。 心理护理：向病人或家属介绍目前病情，治疗；取得配合治疗；护士多与病人及家属进行沟通，讲解疾病有关知识，消除思想顾虑。 患者心电监护：BP：141-101/89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齐，SPO2：99%-100%，医嘱予12-20改Ⅱ级护理，停心电监护、吸氧，停禁食改流质后患者进食少量牛奶，无腹胀腹痛，无恶心呕吐情况。复查CT示：左额颞部硬膜外血肿，大至于12-19片相仿，颅内积气基本吸收，左侧额骨、颧弓、眼眶内、上壁及鼻骨骨折，左额部头皮血肿，副鼻窦内积血，左眼眶内积气较12-19片明显吸收。于12-21经骨科会诊后，予右下肢石膏托固定，观右下肢石膏固定在位，足背动脉搏动明显，肢端血循好，足趾足背活动利。患者主诉：无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，感右下肢疼痛2分。稍有咳嗽咳痰，有少量白色粘痰，咳痰欠畅，观双侧瞳孔等大等圆，