使用药物错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施.docVIP

使用药物错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施 给药错误是指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射有关的错误。给药过程是医院一个复杂的子系统，通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配置，最后由护士给药这个过程，患者才能得到适当的治疗。 给药错误的范围包括：给药途径错误、给药时间错误、遗落给药、输液速度错误、计量错误、药物错误、给药频次错误、给药对象错误、在缺少医嘱的情况下给药、药物过期及药物损坏等等。 给药错误往往会给医院和患者双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确的药物治疗，安全受到威胁，经受痛苦，住院时间延长，承受经济损失，导致后遗症、重度伤残甚至死亡。 举例 1.患者一般情况：患者，男性，67岁。诊断：持续植物状态，患者主因意识不清由脑科ICU转入普通脑科病房。患者来时处于浅昏迷状态，GCS评分为7分， 留置胃管、尿管、气管切开套管均固定良好，生活不能自理。医嘱：一级护理，鼻饲营养要素饮食，入科后即给予患者家属及陪护人员进行健康指导，并告知患者家属、陪护人员如有需要告知并给予帮助。 2.事件发生经过：晨6:00夜班护士发放晨间口服药，因发药过程中其他病重患者病情发生变化，护士忙于抢救，有患者家属前来询问晨间口服药发药时间，护士便利用抢救间隙继续发放未发完的口服药。完毕后，一患者家属反映口服药未发放，护士立即返回病房发