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(完满word版)临床吞咽功能评估记录表 (完满word版)临床吞咽功能评估记录表 PAGE/NUMPAGES (完满word版)临床吞咽功能评估记录表 中山大学隶属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话： 临床诊断：影像学诊断：发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查大概____________________________________________________ 既往语语言言病理治疗___________________________________________ 悲伤报告____________________________________________________ 既往的疾病史： □慢性拥堵性肺病，肺气肿，哮喘或其他呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发生，脑血管不测 □其他神经疾病___________________ □认知阻截 □手术史________________________ □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其他影响吞咽的情况________________________ □其他________________________ 病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________□无/有 症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差□进食液体差□疲倦时差□口腔期出现症状 □以致体重减少□其他________________________ 客观资料(O): 意识水平： □清醒 □嗜睡 □昏迷 认知－语言情况：□需更进一步评估 □不需评估 口腔/颜面检查 呕吐： □完满 □缺失 咳嗽： □激烈 □弱 □缺失 咳嗽反应时间： □马上 □推迟 清嗓： □激烈 □弱 □缺失 清嗓反应时间： □马上 □推迟 1 声音质量：□沙哑 唇运动：□流涎abcde □唇拢abcde 下颌运动:□下垂abcde 舌运动:□伸舌abcde □摆左abcde 软腭运动:□提升abcde 语言:□构音阻截 食品选择：  □带呼吸声□湿润 □唇缩abcde□鼓腮abcde □咀嚼运动abcde □舔上唇abcde□舔下唇abcde □摆右abcde □咽反射abcde □失语症 进食场所： 进食体位： 躯干地址 头部地址 帮助方式： 食品选择： □冰块 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ □水 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ □浓汤 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ □固体 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ □稠的液体 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ □混杂物 无需检查/正常范围/伤害 记录（请描述）_ __________ 一口量（ml）： 食品放入地址： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量： 食品返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中可否带有所进食的食品： 饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ 吞咽阻截的分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ 评估(A): □病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □病人存在（□严重□中等□略微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重□中等□略微）的咽腔期吞咽困难 □其他： 预后（选一项）:□很好□好□一般□差 影响因素： 2 计划(P)： 1．□不能够经口进食,改变营养方式 □不能够经口进食,需进一步进行检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □改良的吞咽造影检查(MBSS) □不能够经口进食,在____天内重复临床评估 □能经口进食以下食品：□冰块□水□浓汤□稠的液体□混杂物 2．□需要吞咽治疗________次/周，连续周，目标以下： □增加口腔吞咽的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 □供应给病人或照顾者安全的吞咽技巧 □其他：_______________________________________ 3．病人及其照顾者的教育：□依照治疗供应了建议与教育 □其他：______ 治疗师签字：_______ 日期：_______ 3