《阅读与写作》第二编第九章 医用文书.pptxVIP

阅 读;;;;调查报告是对某项工作、某个事件、某个问题，经过深入细致的调查后，将调查中搜集到的材料加以系统整理，分析研究，以书面形式向组织和领导汇报调查情况的一种文书，如市场调查报告等。;;;;;;;;;2．前言 前言部分概述实习的基本情况，包括实习的时间段、实习的单位、实习的内容、实习的指导老师等。或把实习过程的感受、结果，用高度概括的语言来引出报告的内容，例如，“为总结实习经验，做好今后的实际工作，特作如下报告”承上启下过渡到正文部分。;3．正文 正文是实习报告的主体部分，也就是将实习过程，实习的内容、环节，做了什么，做得怎样表述清楚。主要包括以下四个方面的内容： （1）实习内容介绍。要分阶段、较详细地介绍实习的情况。这一部分内容要真实，以叙述作为主要的表达方式。 （2）取得的成绩。主要谈自己的收获，突出“做得怎样”，取得了怎样的成绩。表达方式还是以叙述为主，可按主次顺序分条列项地写出。 （3）经验体会。这是理论总结的部分，主要是总结成绩所取得的原因。表达方式可采取夹叙夹议，增加感染力。 （4）存在的不足。主要谈自己在实习中遇到的尚待解决的问题。表达方式以叙述为主，可稍作议论。;4．落款 落款写在实习报告的末尾右下方，包括署名和日期。 在报告结尾段的右下角空两行，写“报告人：××系××专业××年级×××”，再在报告人的正下方写上年月日。有些学校制作了统一的实习报告封面，有关系别、专业、班级在封面上填过后，落款部分只需写报告人姓名和日期即可。;;临床医用文书是指医务人员在临床医疗活动的过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。临床医用文书是医生对患者的病史、症状、体征和各种检查结果进行归纳、整理分析而写成的医疗文件，通常称之为“病历”。它客观地记载着疾病的发生、发展和转归的全过程，是确定疾病的诊断、制订医疗方案及预防措施的依据。;病历文书是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的行??，是医务人员医学专业知识和医德理论修养的体现，是对生命的珍惜与敬重。它的重要性主要表现在以下几方面。 （1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。 （2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 （3）可作为健康保健档案和医疗保险依据。 （4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。;临床医疗文书的类别主要有门（急）诊病历和住院病历。 其中，住院病历包括：完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、麻醉记录、手术记录、转科记录、医嘱、处方、死亡记录、出院记录等文书。;临床医疗文书结构的确立是应患者就诊客观实际的需要，为解决患者健康的实际问题而产生的。临床医疗文书的书写结构，就是病历书面形式的组织和构造。 临床医疗文书结构的要求，就是完整、严谨，纲目清楚，层次分明，段落清晰，言之有序，要避免松散缺失与重复。将临床医疗文书分为前置部分、正文部分、尾文部分三大块：;（2）正文部分：由询症、体检、诊断、治疗四个方面的内容组成。又有多种表现形式： ★ 三段式：这是医用文书比较规范的常用模式。正文把书写目的缘由、循证事项、诊断结论分为三段来写。 ★ 多段式：它用于内容较多、篇幅较长的医用文书，主体部分内容分为若干部分，分条列项。 ★ 条款式：用分条列项的形式安排结构。例如，医用处方文书，全文从头到尾都用条款组织内容，给人以眉目清楚、排列有序的印象。 ★ 表格式：临床医疗文书有些可以设计成表格的形式，这是医用文书不同于其他文体所特有的一种结构形式。;（3）尾文部分：签名，结笔部分。;;;;;;;;;临床医疗类应用文书的语体，属于科学性语体，也可以叫“理智性语体”，是医学各学科中的书面用语，经常用于医学教育、科研学术、医疗护理实验、医护工作的各种文书当中。 结构布局层次分明稳定、逻辑关系严谨紧密是它的主要特征；准确简洁、庄重平实是这种语体的语言要求；句类、句型简短单一，精确细致，多用结构严谨的短句和散句为主体，又以省略相同主语的无主句居多，是临床医疗类应用文书的句式特色。;;;;;1．处方的权限规定 （1）处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 （2）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 （3）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。;（4）处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 （5）除医