输血记录单版.docxVIP

附 件 1 ： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 放 血 治 疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传 播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 自体输血采血前注意事项： 采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 妇女不是月经前或后三天。 非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 其它 医师签名：年月日三、 患方声明 医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时， 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日 附件 2： 临床输血 1600ml 以上审批表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 申请日 期 年 月 日 预订输血日期 年,,,月,,,日 临床诊 断 输血目的 补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□,,,其它 输血史 有 □ 既往输血 有□ 无□ 不良反应 无□ 妊娠史 孕产 预定血液成分和血量 受血者检测 结果 血型 Hb Hct 申请医师 签名 上级医师 签名 科主任签 名 输血科会诊意见： ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见： 签名 ,,,日 期 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。 附件 3： 贮存式自体输血申请表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 一般状况 良好□一般□,,,差□ Hb Hct 心 率 血压 Plt Anti-HC V Anti-HI 梅 V 毒 HBsA g ALT 诊断 预计术中出血量 ml 预计手术时 间 年 月 日 拟采血量 ml 第一次 Hb g/L 采血日 月日 采 血 ml 回输时 月日 期 量 间 第二次 Hb g/L 采血日 期 月日 采 量 血 ml 第三次 Hb g/L 采血日 期 月日 采 量 血 ml 第四次 Hb g/L 采血日 期 月日 采 量 血 ml 经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同 意□,,,采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒 的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。 患者（亲属）签名 与患者关系 签 字 时 间 年 月 日 经治医生签字： 年 月 日采血人签字： 年 月 日备注： 附件 4： 输血不良反应回报单 患者姓名 患者姓名 性别 年龄 临床诊断 科室 床号 血型 住 院号 输血史 有/无 不良反次 应  有/无 次 妊 娠 有/无孕 产史 输入血液品种 输 入 输血时患者是否处于全 量 状态 是□否□ 献血者与受血者的关系 发 生 时 间 输 一级亲属□二级亲属□无