五种风险评估.pdf

压疮风险评估 一、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等 特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情 变化时应随时评 估。 二、预防护理措施 （一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放 置“防压疮”警示标识。 （二）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率， 免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护 肤品，维持皮肤弱酸性同 时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体 敷料、泡沫敷料等敷料， 可 以 （三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。 １. 减体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能 小 力和所使用的支撑面的材质而决定。 卧 ２ 床. ３.充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散 整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。 侧患 ４.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧 位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半 者卧卧位时，先摇高床尾 至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下 位方垫一支撑物，如软枕等。皮 肤时 5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间 ，每次最长不超过 2 小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时， 承尽限制每天坐位少于 3 次，每次少于 1 小时。 量受 （四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力， 选可以有效降低压疮发的 生率。 择剪 1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持 续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将 切手掌放于支撑面与患者 最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患 者处于坐位或平卧位时， 骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达3力 5cm 。 0， 2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。 对° 五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行 侧营养筛查于 并积极采取 干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗 而导致有营养风险或压疮 压风险的患者，卧 在正常膳食之外，提供高蛋白混 合口服营养补充制剂。 位 疮（ 如何测量支撑面与最低部位的距离 右高 侧危 患、 仰者 及卧 高、 左发 侧部 Braden 压疮风险评估量表 位交 项目 评 分 感知 1 完全受限 2 大部分受限 3 轻度受限 4 没有改变 机体对压力 对 疼 痛 刺 激 没 只对疼痛刺激有 对 其 讲 话 有 反 对其讲话有反应， 所引起的不 有反应（没有呻 反应，能通过呻 应，但不是所有 机体没有对疼痛 适感的反应 吟 、 退 缩 或 紧 吟、烦躁的方式 时 间 都 能 用 语 或不适的感觉缺 能力 握）或者绝大部 表达机体不适。 言表达不适感。 失。 分 机 体 对 疼 痛 或者机体一半以 或 者 机 体 的 一 的感觉受限。 上的部位对疼痛 到 两 个 肢 体 对 或不适感感觉障碍。 疼 痛 或 不 适 感 感觉障碍。 潮湿 1 持久潮湿 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿