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围术期有创监测 围术期有创监测 ——序 目的：早期、及时、准确、快速发现并处理病情变化。 用途：心血管、大手术、危重症等的监测与治疗。 内容：中心静脉压、周围动脉压、肺动脉压、心排血量、光导纤维导管血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、连续动脉血气分析。 中心静脉压测定及置管 意义： 衡量右心功能； 判断有效循环血容量。 中心静脉压测定及置管 适应症： 1.CPB下心血管手术； 2.血流动力学变化较大的其它手术; 3.严重创伤、休克、急性循环衰竭 等危重病人的抢救； 4.长期高营养治疗、化疗； 5.科研； 6.安置心脏起搏器。 中心静脉压测定及置管 穿刺置管途径： 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 颈外静脉 贵要静脉 大隐静脉 中心静脉压测定及置管 —锁骨下静脉 （1）锁骨上路 穿刺:胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1cm进针,针 干与正中线成45O、与冠状面保持水平或稍向前成 15O，针尖指向胸锁关节。 置管:外套管针直接穿刺置入法； 钢丝导入法：5-10cm 优点:安全、阻力小、到位率高、可直接置入。 中心静脉压测定及置管 —锁骨下静脉 （2）锁骨下路 穿刺：锁骨中内1/3或中点，锁骨下缘1-1.5cm进针，针干与胸壁10O,针尖指向胸骨上窝。 置管：钢丝导入法。 缺点：阻力大、须用钢丝、误伤动脉、血气胸、到位率低（小儿32.3%,成人84%)、易被夹闭。 中心静脉压测定及置管 —颈内静脉 右侧常用 胸锁乳突肌 （前、中、后） 颈总动脉 中心静脉压测定及置管 —颈内静脉 （1）前路： 穿刺：左手食、中指中线旁开3cm，胸锁乳突肌前缘中点（甲状软骨上缘）触及颈总动脉并向内推开，其外0.5cm进针，针干与皮肤成30O~40O，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交点。 优缺：气胸少、伤动脉。 中心静脉压测定及置管 —颈内静脉 （2）中路：常用 穿刺：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角区顶点，针干与皮肤成30O，针尖指向同侧足端。肥胖、颈短、小儿等可于锁骨上切迹1~1.5cm（低位）进针，指向同侧足端，约2~3cm。 优缺：穿中率高、误伤动脉少。 中心静脉压测定及置管 —颈内静脉 （3）后路： 穿刺：胸锁乳突肌后外缘中下1/3交点或锁骨上缘3~5cm处进针，面部尽量转向对侧。针干保持水平，指向胸骨上窝。注意：针尖不宜过分指向内侧，以免伤及动脉，甚至气管。 中心静脉压测定及置管  股静脉： 穿刺：股动脉内侧2~3cm进针，针干与皮肤成30O，针尖指向头侧。 优缺：距下腔静脉远，易受腹压影响。易污染。 贵要静脉：很少用，需特殊穿刺针（Drum-Cartridge Catheter)。 中心静脉压测定及置管 穿刺注意事项： 1、掌握多种穿刺路径，不可强调某一种方法成功率高而进行反复多次的穿刺，以免造成局部组织严重创伤和血肿。 2、穿刺过程中直进直退，改变方向时必须退至皮下，以免增加血管损伤。 中心静脉压测定及置管 测压装置： 标尺测量 换能器测量 中心静脉压测定及置管 —并发症及其防治 1、气胸：锁骨下静脉穿刺时针干与皮肤角度太大及颈内静脉穿刺时针尖指向过于偏外者易导致。少量者不需处理，自行吸收；大量者需剖胸探查，修补破口，引流。 2、血胸：锁骨下进针太深及低位颈内静脉穿刺伤及动脉，同时穿破胸膜可致。局部压迫、开胸止血、改换穿刺点。 3、液胸：导管穿透静脉入胸腔可致。表现：1）此路给药无效；2）CVP负压；3）输液通畅但回抽无血。处理：确认后停用此路，另行穿刺置管，开胸后再拔出导管，止血。 中心静脉压测定及置管 —并发症及其防治 4、空气栓塞：