临床用血医疗文书书写要求.pptVIP

临床用血医疗文书 书写要求 赣南医学院一附院 输血科 * 综合质量目标管理考核方案 * 临床用血医疗文书 * 一、 二、 三、 四、 五、 六、 一、输血知情同意书 * 主要存在的问题： * 主要问题： 申请类型 既往输血史 输血目的 主治及上级医师签名 主任审批 医务科审批 输血相容性项目选择 红细胞类成份 非红细胞类成份 血样结果（最近一次） 特殊情况说明 * 二、输血申请单 三、输血前检测 输血前传染病筛查：ALT（不是AST）、乙肝（不是乙肝DNA定量）、丙肝、艾滋病、梅毒 较常出现的问题： 1.有医嘱无报告单； 2.紧急输血，血样要在输血前采集； 3.产检时已检，入院分娩需不需要重做？ 4.再次入院，需不需要重做？ 除紧急入院需抢救输血外，建议先做血型，待结果出来后再抽血交叉标本 * 较常出现的问题： 缺输血方式、血型、疗效评价、手术记录、术后记录出血量及输血量。 24小时内完成输血记录。 * 输血病程记录要求 1.输血原因、指征、目的 2.输血方式 3.输血起止时间 4.血型、输血成分及用量 5.是否发生输血不良反应、处理及回报 6.输血疗效的评价 7.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量是否一致 8.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量与发血量是否一致 输血记录模板： 患者因(输血指征)，为（输血目的），选择（输血方式），于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分，输入 （血型）（血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价） 。 患者因术中出血 ml，选择（输血方式），于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分，输入 （血型）（血液成分及量），整个过程（顺利），（有无发生）输血不良反应，输血后（疗效评价） 。 四、输血记录 不合理用血的主要原因： 输血认识误区 输血的目的大致有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。 临床输血前不合理评估 检测项目的局限 * 贫血（失血）的评估 临床：舌、手掌、眼、 实验室：Hb或Hct 患者对失血和（或）贫血的耐受力 年龄 其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等 心肺情况和组织供氧 脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等 预期需要输血 是否预期作外科手术或麻醉 出血是否继续、停止或再发生 溶血是否正在继续发生 * 输血前评估内容 红细胞不合理应用： Hb＞100g/L输注红细胞； 急性失血量＜20℅自身血容量马上输注红细胞； 慢性贫血Hb＞60g/L无明显贫血症状输注红细胞； 随意使用洗涤红细胞。 * 血浆类不合理应用： 用于补充血容量； 与红细胞搭配输注； 用于补充营养； 用于促进伤口愈合。 * 血小板不合理应用： 血小板数＞100×109/L输注血小板； 血小板数在（50～100）×109/L无明显出血症状输注血小板。 * 如何科学、合理用血？规范做好输血前评估及输血后疗效评价。 节约血资源，刻不容缓。 实验室数据不是唯一标准，要结合临床症状综合判断。 研发新的手段指导用血。 * * 输血后疗效评价不全面 手术记录、术后病程记录和麻醉记录 * 五、输血不良反应处理与反馈 * 较常出现的问题： 1.未填写输血不良反应记录 单并反馈输血科； 2.记录单未签名； 3.护理记录出现输血不良反应而病程记录描述不一致； 六、输血全过程监护 * 是否执行双核双签 输血记录单、输血护理记录单 血液管理是否规范 是否30分钟内输注、血液储存是否恰当、输血时间的把握 输血护理记录是否规范 起止时间、用量、是否记录输血不良反应 谢谢大家！ *