脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压课件.pptVIP

麻醉科·王兆 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压 解放军第九八医院●麻醉科 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压 患者男性，67岁，体重69kg，身高168cm。因“腰椎椎管狭窄症”拟行“椎管切开减压，L3-L5切开复位植骨融合内固定术”。术前访视：既往高血压病史12年，平素未正规治疗，入院前5月开始口服卡托普利，术前血压控制尚可132-165/75-89mmHg。辅助检查无特殊。 8:30入室，开放静脉通道一组，生命体征平稳，BP137/82mmHg，HR 85次/分，SPO2? 97%。8:40局部麻醉下行右颈内静脉置管 8:55开始麻醉诱导，诱导用药：咪唑3mg，舒芬20ug，顺阿12mg，丙泊酚80mg。3min后顺利插入气管插管（ID7.5mm加强导管）。插管后患者生命体征平稳，BP 114/72mmHg，HR 73次/分，SPO2? 100%。随即1%丙泊酚25ml/h+0.002%瑞芬10ml/h泵注维持麻醉。 9:07患者改变体位为俯卧位，随即BP下降至88/59mmHg，HR 81次/分，SPO2 100%。给予麻黄碱6mg静脉注射，BP回升至96/60mmHg。2分钟后再次下降至77/43mmHg，给予多巴胺2mg 静脉注射，10分钟内反复3次，血压依然呈下降趋势，降低麻醉深度（1%丙泊15ml/h+0.002%瑞芬5ml/h泵注维持麻醉）。 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压 9:20液体入量900ml（晶体500ml，胶体400ml），考虑患者因术前禁饮禁食容量不足，开放第二组外周静脉，快速补液，同时给予甲强龙40mg静脉注射和0.004%去甲肾泵注，初始计量4ml/h，无法维持血压，逐渐加量至12ml/h，收缩压最高至82mmHg，去甲肾减量，血压便呈下降趋势。 9:35患者平卧位观察30分钟后，血压上升不明显，维持在75-80/42-49mmHg之间。请示上级医生，并与手术医生沟通后，暂停手术。 10：15带管带药入ICU复苏。该患者在ICU复苏后，生命体征平稳，BP 113-128/77-84mmHg，HR 76-88次/分，SPO2 98%。次日返回病房，调整降压药，硝苯地平缓释片10mg口服，2次/日。动态监测血压128-153/70-88mmHg之间。?? 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压 一周后患者再次入手术室，拟行“椎管切开减压，L3-L5切开复位植骨融合内固定术”。 入室生命体征BP121/70mmHg，HR 84次/分，SPO2 98%。 局麻行左桡动脉穿刺，右颈内静脉穿刺置管，行有创动脉压及CVP监测。 麻醉诱导（咪唑2mg，舒芬25ug，顺阿12mg，丙泊酚80mg）后，生命体征平稳. 改变体位后BP（有创）104/69mmHg，HR 64次/分，SPO2 100%，CVP 7cmH2O。 术中丙泊酚+瑞芬泵注，间断顺阿静推，手术过程1.5小时，术中平稳。 术毕清理呼吸道，10分钟后患者苏醒，呼之睁眼，TV 380ml，F 14次/分，耐管。脱氧5分钟后SPO2 96%，肌力Ⅱ-Ⅲ级，拔除气管导管。患者生命体征平稳，入复苏室。 重要时间节点梳理 8:55 9:07 9:20 10：15 时间节点 改变体位 开放有创监测，补液 甲强龙40mg静脉注射 0.004%去甲肾泵注 带管带药入ICU 麻醉诱导 关于病例的几个疑问 1 2 3 患者第一次手术时发生低血压后是否可以继续手术？如继续，术中关注点是什么？ 第一次手术术前准备，麻醉后处理是否妥当？ 顽固性低血压原因是什么？如何处理？ 患者54岁，行腹腔镜广泛全子宫的病例，合并高血压，自诉院外服用硝苯地平缓释片血压控制很好，血压在120-130mmHg之间，住院后血压就波动很大，在120-180mmHg之间，2次心内科会诊调整血压，最后术前改用硝苯地平缓释片+吲哚帕胺+倍他洛克控制血压，仍然不理想，而且尿多低钾，入室诱导前查了血气钾2.6mmol/L，术中用有创血压监测，术中维持用丙泊酚+瑞芬+七氟烷，手术历时5小时，术中出血约500，补液1500，尿量300，纠正血钾到3.6mmol/L，几乎没用血管活性药，快结束的时候血压开始降低，去甲肾上腺素一直调到0.2ug/kg/min才维持在90-100mmHg之间，手术结束后带去甲肾上腺素送PACU，在PACU开始顽固性低血压，收缩压最低在50mmHg，去甲肾上腺素泵注到到0.3ug/kg/min，血色素下降，引流量增多，在PACU观察了一段时间，输了400ml红细胞悬液，400的血浆，1000的液体血压开始好转，后来拔管回病房，术后随访无特殊。回顾该病例：①考虑到术前方式一定要关注降压药种类，若加用了利尿剂一定监测电解质，术中再纠正时就很被