冠心病调查问卷.docVIP

冠心病危险因素检盘问卷 您好，我们是XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的调 查，以供冠心病预防方法的研究之用。本次检查采取不记名式，您的 回答对我们很重要，请您据实填写并在您认为最为正确的选项标号上 画勾。十分感谢！！ 一、基本信息 1、您的性别是 A．男B.女 2、您的年纪是 A.20以下 B.20-30 E.50以上 3、您当前从事的工作是： A、工人B、农民C、商人D、医务工作 E、教师F、公事员G、科技人员H、其余 4、您的身高大概为： 以下 以上 5、您的体重要概为： A.40以下 D.60-70 E.70-90 F.90-110G、110以上 6、您的血压情况？ A.低血压 B.正常 C.高血压 D.有高血压，但坚持服药，血压控制在正常水平 6、您的血脂情况？ A.偏低 B.正常 C.偏高 D.靠药物维持在正常 7、您平常出现过下列哪些症状？（可多项选择） A.胸闷疼痛 B.脸色白易出汗 C.口干舌红 D.无缘由浮躁不安 E.未有上述现象 8、您的近亲中是否有冠心病患者？ A.是 B.否 若是请标明亲属关系____________（如父亲母亲、公婆、儿女、配偶及兄弟姐妹等） 9、您是否患有冠心病？ A有 B否 二、平时行为 1.抽烟情况： A素来没有或戒烟五年以上 B偶尔吸着玩玩或戒烟不到五年 C几乎每日，但不多 D每日起码五根 2.是否饮酒： A素来没有 B偶尔 C经常 3.喝酒程度： A素来没有 B只喝一点 C喝的较多但很少醉 D常喝醉 4.您的吃盐习惯： A很淡 B一般 C很重 5.您平时主动锻炼身体吗？ A极少锻炼 B有空锻炼，不规律 C经常锻炼，比较规律 6、您的饮食习惯是（可多项选择）： A每日三顿，比较规律 B少吃多餐，每日起码三顿 C忙的时候经常不吃或晚吃 D一般不吃早餐 E、一般晚饭吃好多 7、您大概多久去医院体检一次？ A半年 B一年 C两年或更多 D一般不去 三、个人态度 1、你对生活环境及自己的身体情况满意吗？ A很满意 B一般 C不满意 2、你时常生气或伤心吗？ A很少 B一般 C时常 3、您认为自己属于： A过分关注事业成功，努力进步，充满竞争性的 “A型性格” B能够冷静自在，气度开阔，属于沉静温和的 “B型性格” C介于两者之间 3、您认为冠心病患者能够洗冷水浴吗？ A能够，没什么问题 B不能够 C能够，但最好不要 4、您认为冠心病患者应该： A尽量不要运动 B少量轻度运动 C适量中度运动 D多多运动 5、您有没有接受过当地卫生部门或其他组织机构对于冠心病的知识的宣讲？ A有B没有 6、您是否存心识地改变生活方式以追求更为健康的生活？ A是B有些方面会C素来没有 我们的检盘问卷结束，请您将此表于______年____月____日前交 到____________，再次谢谢您的合作，祝您健康！