医保政策培训医疗保险安全生活PPT课件.ppt

新农合的相关政策 一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。 二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务。 三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。 新农合住院患者严格执行2010年1月版《新型农村合作医疗报销药品目录》。 新型农村合作医疗药品目录 一、不得使用《药品目录》外药品。 三、新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。 五、严格控制过度辅助检查。大型辅助检查阳性率必须大于60%。过度检查，新农合基金不予支付 。 二、严格控制单次住院医疗总费用。 四、新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗，新农合基金不予支付。 各类医疗保险办理住院、出院流程 住院流程 持居民医保卡、有效身份证件、等资料 病人需住院 持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件办理住院手续、治疗 定点医院 达到出院标准 持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交的部分 出院 出院结算处 LOGO 存在的问题 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting The average person is always waiting for an opportunity to come 一、物价收费问题 1、自立项目： 更换床单，收取一般专项护理费× 。 2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。 3、无医嘱乱收费： 深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。× 4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。 × 5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次； × 6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大 量收取60毫升注射器。× 7、出院带药超量：慢性病超过15天量。 × 8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。 × 9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月× 10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。× 一、物价收费问题 11、新农合病员大量使用自费药品： （1）、头孢孟多酯钠（合美灵）、头孢孟多针。 （2）、头孢甲肟（尖峰）。 （3）、头孢替安。 （4）、头孢硫脒。 （5）、哌拉西林钠/舒巴坦。 （6）、哌拉西林他唑巴坦（特治星）。 （7）、三磷酸腺苷二钠氯化镁针。 （8）、脑蛋白水解物。 （9）、复合辅酶。 （10）、胎盘多肽。 （11）、门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）。 （12）、果糖注射液。 （13）、转化糖注射液。 12 新农合病员大量使用营养药品： 脂溶性维生素。 13 使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。 14 降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为） 15 分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等 16 冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规章制度。 LOGO 管理要求 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting The average person is always waiting for an opportunity to come 医疗服务管理 一、物价管理 1、建立常用医疗服务价格公示。 2、执行医疗服务收费标准。（四类） （1）无医嘱收费； （2）靠高标准收费； （3）自立项目收费； （4）分解收费； 住院患者： （1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。 （2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。 （3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。 （4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。 门诊患者： （1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。 （2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。 同一种药品，当天不得开具2张处方。 医疗费用及服务控制指标