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1）首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。（执业医师） 在患者入院后8小时内完成。 内容包括：病例特点（包括主要症状、体征和有关辅助检查结果）、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。（注意要有病例特点） 要有主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 2）日常病程记录 指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治执业医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有执业医师审阅修改签名。 时限： 病危：随时书写，至少每天1次。 病重：至少2天记录1次。 对病情稳定：至少3天记录1次。 病人特有的临床表现、观察要点与治疗计划 ，切忌记流水帐。 三级医师查房制度 术后首次病程记录：由参加手术人员术后即刻完成。 手术前一天书写术前小节、术后连记三天病程记录（至少有一次手术者检查病人的记录），会诊当天、特殊检查（治疗）及侵入性操作后当天及次日、出院前一天或当天应有病程记录（上级医师是否同意出院） 上级医师查房记录： 1、上级医师：包括主治、副主任、主任医师。 2、标记查房医师的姓名（全名）+专业技术职称，体现三级医师查房。 ___-2-22，8：00 王海涛副主任医师查房记录 内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 3、上级医师自己书写病程记录时要写明自己的姓名和专业技术职称内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及提出有针对性的诊疗计划等。 4、日常上级医师查房记录时限： 病危—至少每天一次；病重—2-3天一次， 一般患者—每周1—2次 5、上级医师签字不用红笔 6、对疑难、危重病例，必须有科主任或副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，查房内容要解决当前医疗疑难问题，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展 7、查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，要避免使用“某某副主任医师同意以上诊断和治疗”等无实质性内容的记录 疑难病例讨论记录 1、对确诊困难或疗效不满意病例讨论。 2、由科主任或副主任医师以上医师主持 3、内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等。 4、记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。 5、专人记录 ，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签名。 6、疑难病例讨论制度 7、疑难病例讨论本 死亡病例讨论记录 患者死亡后1周内完成 由科主任或副高以上的医师主持 讨论内容：主要对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。 讨论内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 另起一页，执业医师记录，主持人审阅签名。 每一死亡病例都要有死亡讨论，根据病情可简可繁。 死亡病例讨论制度 死亡病例讨论本 交（接）班记录 1、患者经治医师发生变更之际，由交班和接班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行很简要总结的记录。 2、内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 3、交接班制度 病历书写基本要求 10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 打印病历内容及要求 1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word 文档、 WPS文档等）。 2、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 4、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历书写规范与既往不同之处 病历书写基本要求方面的不同 1、原则中增加了“规范” 2、用笔规定 门（急诊）病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3、病历中日期和时间的使用 病历格式和内容方面的不同 一、“住院志”更名为“入院记录” “住院病历”（大病历）更名为“入院病历” “手术护理记录”更名为“手术清点记录” 二、新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录 ”、 “手术安全核查记录”、“麻醉术 后访视记录”、“输血治疗知 情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。 三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，