适应性支持通气（ASV）的临床应用.docx

适应性支持通气（ASV）的临床应用 呼吸机通气模式发展的最新趋势一智能化的自动通气模式ASV，APV通气模式的特点:是由计算机程序控制对病人每一次呼吸的肺通气功能和呼吸动力学变化进行持续监测，并根据监测结果自动计算并调整下次供气的最佳参数，达到以最低的呼吸频率及支持压力满足病人呼吸的需求，ASV避免造成病人气压伤及容量伤的目的。智能化通气模式是先进的计算机技术与临床应用相结合的成果，避免了以往呼吸机复杂的参数调节，能为病人提供更佳的治疗，是今后呼吸机发展的趋势。 机械通气是重症监护病房(ICU)中最常见的呼吸治疗手段但机械通气的应用是一把双刃剑，治疗呼吸衰竭的同时也可引起呼吸机相关性肺损伤，使用不当时甚至会加重肺损伤。大部分呼吸支持模式在保证患者通气及氧合，降低呼吸做功，改善患者舒适度。机械通气应用以来，已研发了多种呼吸支持模式以降低机械通气并发症，缩短通气时间及改善临床结局，适应性支持通气( adaptive support ventilation，ASV)就是其中一种新的呼吸支持模式。ASV是由自动反馈控制的闭合环路产生的通气模式，属于闭环控制通气，通过流量传感器检测患者肺顺应性、潮气量及呼吸道峰压等呼吸力学指标，根据患者每次呼吸从而调节频率、潮气量及吸气时间，使患者每次呼吸的效率最大化，减少呼吸肌做功。现就ASV的工作原理、参数设置及优缺点进行介绍，总结其临床应用详细描述。 工作原理：ASV通气原理基于闭环系统控制，呼吸机根据连续测得的患者呼吸力学指标从而进行反馈调节，当测得的潮气量与设置的潮气量不一致时，呼吸机根据反馈信号调节输出信号以达到目标通气。闭环控制系统主导的通气模式包括比例辅助通气(PAV)、神经调节辅助通气(NAVA)及ASV等，ASV由于其自动调节的特性，可实现不同模式的通气。ASV是由分钟指令性通气(MMV)发展而来，结合了容积和压力2种控制模式，当患者呼吸频率低于目标值时为同步间歇指令通气(SMV)，高于目标值时为压力支持通气(PSV)，没有自主呼吸时则为压力控制通气(PCV)。不同于MMV可引起浅快呼吸、过度死腔通气、内源性呼气末正压(PEEP)等缺陷，在ASV通气模式下，潮气量和呼吸频率基于最小呼吸做功的原理进行计算，PEEP和吸入氧体积分数根据测得的血氧饱和度( pulse oxygen saturation，SspO2)进行调整。患者被动呼吸时，ASV自动调节吸气压力呼吸频率和吸气/呼气比、通过最大吸气压力控制潮气量，提高呼吸频率的同时降低潮气量，从而减少呼吸做功。患者主动呼吸时，ASV模式下，吸气压力根据自主呼吸频率而降低，帮助患者撤机。 ASV的优势：观察各种不同功能的肺脏(如正常肺、梗阻性肺疾病等)使用ASV发现，肺功能正常时ASV的通气策略倾向于生理状态，而对梗阻性肺疾病患者，ASV模式会延长呼气相，过度通气试验中还会调节潮气量及呼吸频率，ASV可根据患者的呼吸状态选择合适的呼吸支持策略。使用6mL/kg的潮气量给予ASV通气时发现，ASV可避免过高平台压引起的肺损伤，可能与ASV自动调节输出压力潮气量低相关。Mea分析显示ASV撤机与非自动撤机相比，减少了危重患者的撤机时间通气时间和住院时间。ASV与各通气模式在临床应用中各有优势。内科ICU的患者使用ASV，与压力辅助控制通气(PAV/PCV)比较发现，使用ASV的ICU患者撤机时间和机械通气时间更短，所需手动设置更少，在慢性阻塞性肺疾病( COPD)患者的撤机效率优于压力支持模式。重症患者肺部力学变化快，临床医师难以瞬时判断调节呼吸机参数，而ASV模式检测到自主呼吸时可自动切换到压力支持模式，改善人机同步性，这与ASV的撤机效率高有关。该研究也有明显的局限，如缺乏双盲、单中心研究及缺乏肺部呼吸力学指标等。与SIMV相比，ASV应用于术后患者的插管时间更短，撤机时间更优，简化了呼吸管理，缩短了住院时间。短时间交叉研究显示使用ASV模式与SIMV相比，患者呼吸道压力、潮气量、死腔量及呼气末二氧化碳分压等呼吸力学参数更低。压力调节容量控制通气( PRVC)与ASV相比，冠状动脉术后插管时间和机械通气时间更长，临床医师干预次数更多。呼吸需求増大时，ASV维持相同的压力支持水平，而压力调节容量控制通气可能会减小压力支持。每分通气量相同时，ASV患者的二氧化碳分压低于常规控制通气患者，二氧化碳分压相同时，ASV通气患者的每分通气量较低。 参数设置：ASV通气的目标是达到理想的肺泡通气量，降低呼吸做功减少气压伤、容量伤及死腔通气等并发症，临床医师根据患者的理想体重可设置最大的平台压及目标每分通气量，呼吸机根据设置目标值及患者的呼吸力学指标，如肺顺应性、呼吸道阻力及PEEP等自动选择通气模式，随着患者呼吸力学及