医院碱烧伤患者护理记录.doc

MICU护理查房记录表 科室：MICU 2019 年 9月 主持人 主查人 日期 2019-9-10　 记录人 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 患者基本情况 姓名 B 床号 6　 护理级别 　特级护理 性别 　男 年龄 45　 入院时间 2019年9月7日 诊断 碱烧伤 多处骨折 病情动态变化 9月7日 患者主因“碱烧伤合并全身多处损伤6小时”以“火碱烧伤，多处损伤”收住我科监护治疗，患者因躲避车辆翻车，货车火碱流至颜面部，胸腹部，阴囊，四肢等多处皮肤组织碱烧伤，其中以右眼为著，入科查体：T ：37°，P： 73次/min，R : 22次/min BP：130/63mmHg，SPO2：90% ，来时患者神志清楚，精神差，急性面容，全身皮肤散在碱烧伤，多处损伤，头部敷料包扎完好，有中等量渗血渗液，患者双侧瞳孔敷料包扎无法观察，肌张力不高，双下肢不肿，四肢肌力正常，左上肢肩关节活动受限，我院CT示：左侧肩胛骨骨折，左侧颞骨骨折，额骨骨折，入科血常规示：WBC13.38*10~9/L，NE%0.84，淋巴细胞比率LY%0.06，生化示：白蛋白ALB29.3g/L，总蛋白TP57.5g/L，肌酸激酶CK369U/L，肌酸激酶同工酶CK-MB28U/L，乳酸脱氢酶LDH296U/L白介素-6:215.7pg/ml，积极完善各项检查，给予抗感染，补液等支持治疗。该患者全身皮肤60%烧伤，为浅II度烧伤。 9月8日 患者神志清楚，精神差， 给予患者五水头孢1gQ12小时静脉滴注，请眼科会诊给予患者右侧眼睑缝合术，给予患者眼部眼药水滴入：妥布霉素地塞米松眼药膏睡前右眼涂抹，妥布霉素滴眼液4次/日右眼滴入，复方托吡卡胺5分钟一次，每次四滴，早晚各一次右眼滴入，重组牛碱性成纤维组织生长因子眼用凝胶双眼涂抹4次/日，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶4次/日双眼涂抹，左氧氟沙星眼药水双眼滴入4次/日。患者血常规示：WBC：6.65*10~9L NE%0.74 PCT:2.4ng/mL，白介素-6测定：278pg/mL。 9月9日 患者神志清楚，精神差，给予患者上述治疗持续，血常规示：中性粒细胞比率0.78，CRP：22.57mg/L 白介素-6测定659pg/mL。 疾 病 介 绍 碱烧伤：碱类物质包括钾.钠.钙，镁的氢氧化物以及碳酸氢钠，氟化物，常见致伤的碱性药物为苛性碱（氢氧化钠，氢氧化钾），石灰和氨水，强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪，碱离子与蛋白结合后，形成可溶性蛋白，能穿透到深部组织，如果早期处理不及时，创面可继续扩大或加深并引起剧痛。 临床表现：碱烧伤时创面呈黏滑或肥皂样变化，痂皮较软，有进行性加深的趋势，深度常在深II度以上，疼痛剧烈，创面感染易并发创面脓毒症。 治疗：碱烧伤后应用大量清水和/或弱酸性溶液冲洗创面，冲洗时间越长，效果越好，达10小时或无滑腻感效果更好，伤后2小时处理效果差，如创面PH值达到7以上可用0.5%~5%醋酸，3%硼酸中和湿敷创面再用清水冲洗，创面洗干净后采用暴露疗法，以便观察创面的变化。 1：溅入眼睛，立即提起眼睑，流动清水或生理盐水冲洗20分钟 2：皮肤烧伤：脱去烧伤和浸湿的衣服，用流动的清水冲洗20分钟以上，浅II度可用烫伤膏涂抹。 烧伤深度的估计，一般采用三度四分法。即一度烧伤（Ⅰ度），浅二度烧伤（浅Ⅱ度），深二度烧伤（深Ⅱ度），和三度烧伤（Ⅲ度），其病理变化及临床特征如下： Ⅰ度烧伤 仅伤及表 皮，局部皮肤发红，故又称为红斑烧伤。有轻度肿胀和疼痛，一般2~3天后红斑消失，局部坏死的表皮细胞由深 层细胞增生修复。临床上出现脱屑，不留瘢痕，有时可有轻度色素沉着。 浅Ⅱ度烧伤 伤及全层表皮和真皮浅层。其表皮与真皮分开，渗出液积聚其间而形成水泡。水泡表皮脱落可见淡红色彩基底，其上有均匀的鲜红色斑点，为真皮乳头层中充血的血管丛