医院心肌梗死合并糖尿病酮症酸中毒患者护理查房记录表.doc

护理查房记录表 科室：急危重症一病区 2018 年 12月4日 主持人 主查人 日期 2018-12-4　 记录人 　 参加人员: 　 　 查房内容：1、查房背景 2、病种 、病程介绍 3、专科查体、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 患者基本情况 姓名 床号 　1 护理级别 　特护 性别 　男 年龄 　59 入科时间 　2018-11-28 诊断 心肌梗死。 糖尿病酮症酸中毒。 查房 背景 1.了解患者病情及疾病相关知识。 2.护理人员掌握护理方法。 3.了解相关检查结果及化验值。 入院时诊疗情况 主诉：患着秦力安，男，59岁，因“乏力4天，胸痛、胸闷伴咳嗽，气短1天”于2018年11月28日入院。 现病史：患者于入院前4天，感冒后出现全身乏力，无头晕，头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无寒战、发热，在社区卫生服务站输液治疗两天（具体用药不详）未见明显好转。入院前1天，患者出现心前区疼痛，伴胸闷、气短，间断咳嗽，咳少量白痰，无头晕，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，全身乏力明显，症状进行性加重，气短不能平卧，急来我院急诊科，心电图示：下壁，正后壁急性心肌梗死：生化示：血糖34.65mmol/1，尿常规示：尿酮体1+。给予抗凝、抗血小板、改善循环等治疗，我科会诊后，以急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒收住入院。 病情动态变化 患者于11月28日入科查体：患者神志清，精神差，呼吸费力，鼻导管吸氧5L/min，心电监测示：心率110次/分，呼吸35次/分，血压101/82mmHg，血氧饱和度94%，积极完善相关检查。后患者自诉气短，氧和不能维持，遵医嘱给予高流量吸氧，（FiO2 60%,流量40L/min）。 于29日8:30患者呼吸费力，氧和难以维持，医生紧急行经口气管插管术，过程顺利，深度24cm，立即给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV,FiO2 60%,Vt480ml，f15次/分，PEEP8,PS8，氧和可逐渐上升至90%左右。患者血压低，医生置入右锁骨下深静脉，深度13cm，给予去甲肾上腺素，多巴胺维持血压，心率快至140次/分，给予艾司洛尔泵入控制心率，并持续镇静镇痛治疗。10:00医生置入右侧股静脉血滤置管，深度20cm，于13:00行首次CRRT治疗，模式为CVVHDF，肝素抗凝，首剂12mg，后以6mg/h追加。 于30日3点血滤机报警动脉压上限，被迫下机共上机14h。11:30行第二次CRRT治疗，模式为CVVHDF，肝素抗凝，首剂14mg，后以7mg/h追加。20:00动脉压上限，被迫下机。23:00行第三次CRRT治疗，模式为CVVHDF，肝素抗凝，首剂15mg，后以10mg/h追加。 于12月1日22:00行第四次CRRT治疗，模式为CVVHDF，肝素抗凝，首剂12mg，后以8mg/h追加，上机后生命体征暂平稳， 12月2日全天持续CRRT治疗。 入科后给予的治疗：镇静镇痛，去甲肾上腺素，多巴胺维持血压，米力农泵入强心，艾司洛尔控制心率。胰岛素控制血糖。 疾病相关知识 心肌梗死 1定义：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。 2.病因：多数是不稳定粥样斑块破溃，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉完全闭塞 3.临床表现：与心肌梗死面积的大小、部位、侧支循环情况密切相关。 （1）先兆：发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状。 （2）症状；①疼痛②全身症状③胃肠道症状④心律失常⑤休克⑥心力衰竭 （3）并发症；①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③心室壁瘤④栓塞⑤心肌梗死后综合征 4.检查 01心电图检查02实验室检查：血心肌坏死标记物增高?①肌钙蛋白（cTn）I或T的出现和增高：cTnI和cTnT在起病3～4h后升高，?cTnI一般持续7～9天，cTnT一般持续10～14天，cTnI和cTnT对急性心肌梗死的诊断的敏感性无显著差异，都能鉴别出肌酸肌酶