视神经瘤患者护理查房记录.docx

MICU护理查房记录表 科室：MICU 2018 年 10月 主持人 主查人 日期 2018-10-8　 记录人 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 患者基本情况 姓名 床号 +1　 护理级别 　特级护理 性别 　女 年龄 25　 入院时间 2018年9月27日 诊断 1.中枢神经系统脱髓鞘病神经脊髓炎谱系疾病 2.肠梗阻 入院时诊疗情况 主诉：诊断“视神经脊炎谱系疾病3年，双下肢活动障碍1天 重要阳性体征：神经系统查体：神志清，精神差，间答切题，查体合作，判断力、计算力、 理解力等大脑皮层高級功能粗测正常。动眼充分，双瞳等大等圆，直径约3mm，直接及间 接对光反射灵敏。额面纹对称，伸舌居中，示齿口角无歪斜，余颅神经查体未见明显异常。 双下肢肌力0级，双上肢肌力5－级，肌张力适中，侧巴宾斯基征阳性，膝腱消失，踝反 射减退，肱二头肌反射适中。双下肢深浅感觉减退，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验无 法配合，颈软，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：9.21核磁提示全段脊髓信号弥漫性不均，脊柱肿胀明显。 实验室检查： 免疫球蛋白测定：免疫球蛋白G 16.29 病情动态变化 9．21根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，患者目前考虑诊断为：1.中枢神经 系统脱髓鞘病神经脊髓炎谱系疾病2.肠梗阻。现暂予以营养神经、改善微循环等对症综合 治疗，拟予以激素或静丙治疗，必要时加用免疫抑制剂。视神经脊髓炎为中枢神经系统脱髓 鞘病，与自身免疫相关，病情多反复发作并逐渐进展加重，导致患者出现瘫痪、失语、尿潴 留、肠梗阻、、意识障碍等，严重时甚至危及生命，且治疗效果可能欠佳。现将以上病 情向患者家属告知，嘱家属24小时陪护，积极配合治疗，家属表示知情、理解。 9．22原铂尧主治医师查房后指示：患者视神经脊髓炎谱系疾病3年，出现双下肢活动 障碍1天，现暂予以营养神经、改善微循环等对症综合治疗，拟予以激素或静丙治疗，必 要时加用免疫抑制剂 转入我科日期：2018年9月27日 目前诊断：视神经脊髓炎谱系疾病。 转入诊疗计划：完善相关检，拟行血浆置换，同时激素冲击治疗后逐渐减量，并予以护胃、 减轻脊髓水肿及营养神经等对症治疗 至10．7共行5次血浆置换。 嘱其适当床上活动，家属帮助其肢体功能锻炼，加强心理疏导，保持大便通畅。 疾病介绍 视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一种自身免疫性脱髓鞘性疾病，病灶常分布在视神经、脊髓等部位。2015年版NMOSD国际共识及诊断标准的推陈出新加深了这个概念的认识，它除了包含视神经炎、急性脊髓炎，还涵盖了极后部综合症、有MRI表现的急性间脑综合症、大脑综合症等一系列疾病。 AQP4．IgG在视神经脊髓炎中的阳性检出率较高(54％～91％)141，具有高度特异性，在视神经、脑室周围及脊髓表达水平高，故而NMOSD病变部位常可在视神经、颅内以及脊髓。其临床表现多样，有视力下降、视野缺损(单眼或双眼受累)、肌力减退、感觉异常(麻木、瘙痒、束带感等)、深浅感觉减退或消失、顽固性呃逆呕吐、嗜睡、意识水平下降等表。 治疗方案 1．糖皮质激素 最常用一线治疗方法，抑制炎症反应，促进白细胞凋亡及抑制多形核白细胞迁移，可减轻疾病的炎性活动及进展，保护神经功能。应用原则是：大剂量，短疗程，减药为先快后慢，后期减至小剂量长时间维持。 2.血浆置换（PE） 用激素冲击治疗无效的NMO患者，用血浆置换治疗约50％仍有效 护理诊断及措施 皮肤完整性受损的危险 躯体移动障碍 感知紊乱 生活自理缺陷 潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、肢体失用综合征 有有压疮的危险 营养失调：低于机体需要量