房颤患者抗凝治疗.pptVIP

第29页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第30页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第31页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第32页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第33页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 关于房颤患者抗凝治疗 第1页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 心房颤动的临床分类和定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 第2页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 房颤与栓塞 房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。 根据Framingham 研究的数据 非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是非房颤患者的2 ~ 7 倍 第3页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 心房颤动的抗栓治疗 1）血栓栓塞及出血风险评估： 1.房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法： CHADS2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。 CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。 第4页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三  CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞风险评估 第5页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值 第6页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分): 注:高血压定义为收缩压160 mmHg; 肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶3 倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR 不稳定,在治疗窗内的时间60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 第7页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结 从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。 因此, 只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-VASc 评分≥2)仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED 评分≥3 的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用华法林,应尽量保证INR 在有效治疗窗内的稳定性。 第8页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 2）抗栓药物选择: 预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。 第9页，共47页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 一、抗血小板药物 阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对照研究发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。 阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中 。75 岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为75 ~150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。 不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用, 而出血