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五、损害控制外科技术在严重多发骨折中的应用 1、DCS纳入标准：⑴酸中毒PH＜7.3；⑵体温＜35.0°C；⑶凝血障碍凝血酶原时间（PT）＞16s，部分凝血酶时间（PTT）＞50s；⑷复苏中血动力学不稳；⑸内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；⑹大量失血，预计输血超过10u。满足其中一项时均应采取DCS策略。 第30页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 2、治疗 根据DCS的理论将损害控制分为3个时期：第1期：控制严重大出血，快速去除污染，简化手术。比如开放性骨折给予急诊清创，同时给予持续骨牵引。闭合骨折给予石膏或支具外固定或骨牵引或皮牵引。骨盆骨折大出血者采取了髂动脉切断术，骨盆严重不稳定者采取早期骨盆外固定支架术。血气胸者给予负压引流管引流。肝脾破裂者给予肝脾切除或非手术治疗。膀胱尿道损伤者实施膀胱造口，部分可以考虑后期后尿道重建。第2期：ICU的复苏与调整生理状态。主要调整凝血功能、酸中毒，维持患者的呼吸通畅。第3期：若生理条件允许，应该实施延期的骨折稳定性复位与内固定处理。总结为损害控制外科理念的3个阶段原则：第1：行应急简化手术；第2：ICU复苏恢复体能；第3：进行确定性手术。 第31页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 3、DCS的适应症 有学者把多发伤临床状态分为4种：稳定的、临界的、不稳定的、濒死状态。其中稳定患者仍然适用早期全面处理（ETC）,而损害控制主要应用于不稳定及濒死状态患者。 Asemio等提出了术中判断是否采取DCS的标准：⑴PH＜7.2；⑵碱剩余（BD）＜15Meq/L；⑶体温＜34°C；⑷含有少量血浆的血输注量＞4000ml；⑸全血输注量＞5000ml；⑹所有复苏补液量＞12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DCS策略。 第32页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 关于控制损伤外科 第1页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 创伤是中青年人群的主要致死因素，在非战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见，常导致严重的多发伤。按照统计依次为四肢损伤、颅脑损伤、腹部损伤、胸部损伤等。如何有效控制多发伤的原发损伤，遏制其恶性进展，提高就治成功率，需要具备一套规范化的处理方法和治疗手段。损伤控制外科技术的提出，为此提供了指南。 第2页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 一、损伤控制外科的基本理论及观点 所谓损伤控制外科（damage control）一词，最早出自于美国海军，指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力，原指能使受伤的船只安全到达目的地所采取的临时性措施，这些措施有别于正规的修理。严重创伤的患者，身体处于应激状态，原发性的损伤以及身体内环境代谢的紊乱可加重机体损伤，使患者器官代偿能力达到极限。而立即进行的一次性的大规模修复手术，很可能使患者身体不堪重负，成为压垮患者的“最后一根稻草”。 第3页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡，仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。 第4页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 此后损伤控制外科（damage control aurgery,DCS）理念初具雏形。随后的大样本临床研究发现，许多严重创伤患者往往死于致死三联征（低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒），而非死于创伤本身，早期贯彻DCS理念，仅行简单控制手术制止出血等问题能够大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理论，并归纳总结出DCS三大基本步骤：（1）施行简单化手术，简化解决相应问题；（2）复苏治疗纠正致死性三联征，稳定患者内环境；（3）有计划地实施精确手术，修复损伤。 第5页，共45页，2022年，5月20日，23点2分，星期四 二、严重创伤后病理生理改变 各种不同的严重创伤都会引起伤者一系列的应激反应，导致伤者全身各系统器官的复杂变化。Kashuk等提出“血液恶性循环”理论，即患者的生理状况是螺旋状恶化，这一恶性循环的特点是低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联征（致死性三联征）。致死性三联征将进一步加重大脑缺血缺氧，提升颅内压，加快病情恶性化得进程，终将会导致患者生理机能耗尽而临床死亡。 第6页，共45页，2022年