三级综合医院等级评审注意事项.pptVIP

* * （十一）内镜室医院感染管理 访谈人员： 内镜室工作人员 访谈内容： 医院感染管理基本知识 检查地点： 内镜室 评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程 清洗消毒灭菌 职业防护 生物检测 科室自查 主管部门监管 持续改进成效 内 镜 室 . * * （十二）口腔科门诊医院感染管理 访谈人员： 口腔科负责人、医师、护士、卫生员等 访谈内容： 医院感染管理基本知识 检查地点： 口腔科门诊 评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程 清洗消毒灭菌 手卫生 职业防护 生物检测 科室自查 主管部门监管 持续改进成效 口腔科门诊 . * * （十三）发热门诊医院感染管理 访谈人员： 发热门诊医师、护士、卫生员等 访谈内容： 医院感染管理基本知识 检查地点： 发热门诊 评价要点： 布局流程 规章制度 预检分诊 消毒灭菌隔离 手卫生 职业防护 医疗废物处置 科室自查 主管部门监管 持续改进成效 发热门诊 . * * （十四）医疗废物暂存地和污水处理站 访谈人员： 医疗废物暂存地和污水处理站工作人员 访谈内容： 医院感染管理基本知识 检查地点： 医疗废物暂存地和污水处理站 评价要点： 1、医疗废物暂存地硬件、规章制度、交接记录（院内、院外）、消毒隔离、职业防护 2、污水处理站正常运转、规章制度、监测记录（院内、院外） 职业防护 3、监管、改进 医疗废物 污水 . * * 医疗废物暂存地 区域设置警示标识 “五防” 预防儿童接触 防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗 清洁消毒 （墙壁、地面、运输车、 周转箱） 日产日清 回收登记 转运签字 个人防护 健康查体 . * * 注意点： 污水处理 污水处理站正常运转 实地查看日常监测 特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。 病理科的废弃甲醛处理情况。 . * * （十六）手卫生 访谈人员： 医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等 访谈内容： 手卫生基本知识 检查地点： 全院各科室 评价要点： 洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。 手卫生 . * * 注意点： 手卫生 洗手设施（有效、齐全、便捷） 依从性（体现持续改进） 六（七）步洗手法正确率 外科手（纸巾、无菌手刷） 洗手液和手消毒液配置 . * * （十五）传染病管理 访谈人员： 门诊部、公共卫生科工作人员 访谈内容： 传染病管理基本知识 检查地点： 门诊部、公共卫生科 评价要点： 规章制度 岗位职责 专人负责 人员培训 预检分诊 疫情报告 特定传染病救助 监管资料 传染病管理 . * * 预检分诊 门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。 分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。 实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。 . * * 五、模拟追踪检查案例 . * * ICU 消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理 综合性监测 追踪检查之 医院感染疾病监测 医院感染暴发应急处置 目标性监测 追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理 现场评价 内科病房 外科病房 现场检查 . * * 追踪检查法之一：（临床科室） 医院感染监测指标体系： 选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）→追查科室感染病例登记本及上报程序记录→询问主管医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、报告时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。 . * * 追踪检查法之二：（临床科室、ICU） 医院感染暴发流行处置: 选取医院感染病例（没有感染病例科模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问主管医师相关知识→了解是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发应急演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院响应制度及培训。 . * * 追踪检查法之三：（临床科室、ICU） 重点部位医院感染防控： 询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素 →在运行病历上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病历→查病区感染病例报告登记本/ICU日志→询问主管医生对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应的处理措施→追查科室相关措施的落实→查看医院是否有相关规定→查看职能部门有无监管记录。 . * * . * * 呼吸机 用品管理 3 氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器 呼吸机相关肺炎 (VAP) 1 诊断标准 定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）= 呼吸机相关肺炎例数/所有患者