上消化道出血的诊治.pptVIP

* * 上消化道出血的鉴别诊断 假性的呕血与黑便： 　　鼻出血、拔牙或扁桃体切除 　　肺结核、支气管扩张、支气管肺癌 　　二尖瓣狭窄 　　禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象： 　　重症急性出血坏死性胰腺炎 　　宫外孕 　　自发性或创伤性脾破裂 　　动脉瘤破裂等 . * * 上消化道出血的治疗原则 补充血容量—纠正休克 止血 病因治疗 . * * 治疗措施——一般治疗 卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征——T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平） . * * 补充血容量 输液或/+输血 输液——晶体液与胶体液 输血指征：HGB60g/L，收缩压12kPa，HR120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿 . * * 治疗措施——止血 药物 内镜下止血 三腔二囊管压迫止血 手术止血 介入治疗 . * * 胃内降温 通过胃管以冰盐水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。 . * * 口服局部止血剂 血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水1０0ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。 凝血酶作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液 云南白药 . * * 药物止血 促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%——垂体后叶素、生长抑素（施他宁） . * * 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 . * * 抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 . * * 不同pH对血小板聚集率的影响 . * * pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失 . * * 抑酸药物 H2受体拮抗剂： 　西米替丁　 　雷尼替丁　 　法莫替丁 质子泵阻滞剂(protom pump inhibitor，PPI) ： 　奥美拉唑 　兰索拉唑 　雷贝拉唑 　埃索美拉唑 　泮托拉唑 ＊奥美拉唑速释制剂(immediate-release omeprazlel，IR-OME) 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　Howden CW. AlinentPhamacol Ther2005,22 (13) :25-30. . * * G H2 M PP H+ K+ 丙谷胺 法莫替丁 哌仑西平 PPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 . * * 推荐用药剂量及方法 OME　80mg v plus ↓ 8mg/h iv 维持×72h . * * 静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化 80mg + 8mg/h 80mg + 40mg + 40mg 50mg q 6 h . * * 粘膜保护剂 硫糖铝 铝碳酸镁 替普瑞酮 　．．．． . . . * 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump, PP)分泌H+,奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬 样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 * 这张图说明了三种不同的临床给药效果。 80mg+8mg/H的用法，短时间内很快地控制了胃内PH值 80mg+40mg+40mg，持续推注，给药初期PH升高，在间歇期会产生PH值波动。 使用H2RA，PH值的波动比较大。 对于病患来说，1%的波动就可能意味着100%的风险，因此推荐第一种用法。 * * 上消化道出血的诊断与治疗