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轨迹交叉理论 20世纪60年代末70年代初日本劳动省提出了“轨迹交叉理论”(Orbit Intersecting Theory)，并构建了系列模型来描述这一理论，如下图所示。 轨迹交叉理论的基本思想是： 根据轨迹交叉理论谈预防事故的方法： * * 第三十页，共六十六页。 管理缺陷 不安全状态 不安全行为 起因物 施害物 物（包括环境） 物（包括环境） 事故 人 * * 第三十一页，共六十六页。 5、两类危险源理论 （1）第一类危险源 定义：系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，是事故发生的前提，是事故发生过程中能量与危险物质释放的主体。 实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。? * * 第三十二页，共六十六页。 常见的第一类危险源如下： 1）产生、供给能量的装置、设备； 2）使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所 3）能量载体； 4）一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所 ，如强烈放热反应的化工装置等； 5）一旦失控可能发生能量突然释放的装置、设备、 场所，如各种压力容器等； 6）危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的 物质等； 7）生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场 所； 8）人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 * * 第三十三页，共六十六页。 （2）第二类危险源 定义：导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。 从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性，第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大。? * * 第三十四页，共六十六页。 （3）危险源与事故 一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。第一类危险源的存在是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓事故。 另一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。 * * 第三十五页，共六十六页。 事故致因理论共识 1）事故是个原因复杂的随机事件。 2）产生伤害事故的物质基础是失控转移释放的能量。 3）产生事故的原因是多层次的。 4）产生事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。 5）人与物的运动都是在环境（自然环境与社会环境）中运行的。 6）人、机（物）、环境都是受管理因素支配，管理失误是产生事故的根本原因，即起决定性作用的原因。 * * 第三十六页，共六十六页。 三、事故原因分析、整改措施 （一）事故原因分析 （二）整改措施 * * 第三十七页，共六十六页。 （一）事故原因分析 1、事故原因的认识过程 2、事故调查程序 3、事故调查注意事项 4、事故直接、间接原因分析 * * 第三十八页，共六十六页。 1、事故原因的认识过程 * * 第三十九页，共六十六页。 2、事故调查程序 * * 第四十页，共六十六页。 ①受伤部位 ②受伤性质 ③起因物 ④致害物 ⑤伤害方式 ⑥不安全状态 ⑦不安全行为 　　 ①设计及技术上的问题②教育培训 　　 方面的问题　③管理上的问题 　 ①机械、设备、物质或环境的不安 全状态 ②人的不安全行为 ①人证材料 ②物证材料 ③事实材料 ④其它材料 整理、阅读调查材料料 确定事故的直接原因 按七项内容进行分析 确定事故的间接原因 　　 主要责任、直接责任、领导责任 确定事故责任者 提出处理意见及防范措施 * * 第四十一页，共六十六页。 3、事故调查注意事项 (1) 调查什么，怎样调查（5W1H法） 　①何时(When)──事故发生的时间。 ②何人(Who)──肇事者、受害者的姓名。 ③何处(Where)──事故发生的地点及场所。 　④进行什么作业(What)──具体的作业名称，作业安排。 　⑤存在什么不安全状态或不安全行为(Which) ──作业过程中及事故发生时存在的物的不安全状态及人的不安全行为。 　⑥事故是怎样发生的(How)──描述从作业开始到事故发生的经过。 * * 第四十二页，共六十六页。 (2) 注意倾听不同意见，防止先入为主的干扰。 (3) 注意人证材料的真实性及证人的心理因素。 (4) 重视科学鉴定。 * * 第四十三页，共六十六页。 4、事故原因分析 （1）直接原因分析 人的不安全行为 物