经典临床医学教学典型病例-消化内科-肝硬化.docVIP

－PAGE 2－ 长沙医学院临床教学典型病例 病例编写单位: 桃江县医院 病例编写教研室: 内科教研室 编写人: 王烁 编写时间: 2021年6月18日 主诉 腹胀,乏力,纳差10天 现病史 老年男性,65岁,患者10天前开始无明显诱因感腹胀,为全腹胀,餐后明显,伴腹痛,以右上腹持续性钝痛,程度中等,无向其它部位方式,伴乏力,食欲不振,全身皮肤巩膜轻度黄染,觉恶心,无呕吐,无畏寒,发热,反酸,嗳气,皮疹,皮下出血,皮肤红斑,口腔溃疡,于当地医院予以输液治疗（具体用药不详）效果欠佳,为进一步诊治,于今日特来我院住院治疗,收住我科。患者自起病以来,精神食欲欠佳,睡眠欠佳,大便干结,小便可。 既往史 患者既往无特殊病史; 个人史 婚育史 家族史 吸烟30年,每天1-2包,饮酒30年,每天饮酒100-150ml; 体格检查 体温:36.8℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:130/80mmhg。 发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,扶入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜轻度黄染,未见皮疹及出血点,全身浅表淋巴结末及 肿大。头颅无畸形,压痛,包块,颜面无水肿,眼球未见异常,巩膜轻度黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,伸舌居中。咽部无充血,双侧便桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,颈静脉无怒张胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干,湿性罗音。心率70次/分,律齐。腹平软,上腹部压痛,无肌紧张及反跳痛,Murphy呈阴性,肝肋下未扪及,脾肋下3可扪及,肝,脾无叩击痛,移动性浊音阳性,听诊肠鸣音正常,4次/分。双下肢无水肿。 辅助检查 腹部B超:肝实质弥漫性病变 脾大 腹水:肝硬化 胆囊壁水中 前列腺肥大 初步诊断 肝硬化失代偿期 脾功能亢进 腹腔积液 2,前列腺肥大 诊断依据 老年患者,患者有腹胀,乏力,食欲减退肝功能减退症状,既往有长期大量饮酒史; 查体:全身皮肤巩膜轻度黄染,巩膜黄染,脾肋下3可扪及,移动性浊音阳性; 辅助检查:腹部B超:肝实质弥漫性病变 脾大 腹水:肝硬化 胆囊壁水中 前列腺肥大 鉴别诊断 原发性肝癌 血吸虫病 进一步检查 完善大便常规,小便常规,血常规,肝功能,肾功能,电解质,凝血全套,乙肝全套,肝炎三项,肿瘤全套检查; 心电图,肝脏CT,胸片,胃镜检查; 治疗原则 监测生命体征,记24小时尿量; 积极护肝,退黄,护胃,抑酸,利尿等对症支持治疗; 3,维持水电解质酸碱平衡,防治并发症;