压疮防范管理工具.docxVIP

医院压疮预防与护理 一.定义：压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使 皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（国际标准定义：压疮是指皮肤或/和皮下组 织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的） 二.压疮来源：院外：家庭、养老院、其他医院、其他。 院内：难免压疮、非难免性压疮。 三.压疮评分：压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损 潮湿 持久潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动 限制卧床 可以坐椅子 偶可步行 经常步行 移动能力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 差：禁食或少量流食 可能缺乏（鼻饲或TPN） 一般 良好 摩擦力和剪 切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12 分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 四.压疮评估： 1、评估方法：应用Braden评分。 2、评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。 3、评估频率： ①评估＞18分者，入院时评估一次，记录在入院评估单中； ②评估13-18分者，每周评估并评价一次，记录在护理记录单中； ③评估W12分者，每天评估，每周评价一次，记录在压疮评估单、压疮预防措施及效果评 价单中； 五.压疮易感人群： 自主活动受限、长期卧床、老年人（年龄大于60周岁）、肥胖者、营养不佳者、身体衰弱、 水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、发热病人、使用镇静药物的病人。 六.压疮预防： 1、在患者入院时、转入时、病情变化时做好全面评估，认真筛查高危患者。 2、Braden评分法13-14分的患者建立翻身卡，按时翻身，悬挂防压疮标识。 3、Braden评分法12分及以下患者，建立翻身卡，保证翻身频率，悬挂防压疮标识及压疮评 估单、压疮预防措施及效果评价表，护士每天进行动态评估，每周总评价一次。 4、对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫等预防压疮的用具，进行局部减压。 5、保持皮肤清洁干燥，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 8、增加营养，增强机体抵抗力。 9、给予病人及家属预防压疮健康教育指导。 10、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 七.压疮分期及处理：可疑深部组织损伤期、I期、n期、in期、iv期、不可分期。 分期 伤口特点 图片 护理目标 护理措施及处理方案 可疑 深部 组织 损伤 期 局部皮肤完整，呈 紫色或黑紫色，或 有血疱。伴有疼痛、 局部硬结等表现。 可能会开展为被一 层薄的焦痂覆盖， 即便接受最好的治 疗，也可能会快速 开展成为深层组织 的破溃。 1 ■ 1 .保护 r.观察发 卜趋势 1.建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 .保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 .增加营养，增强机体抵抗力。 .严格交接班，密切观察开展趋 势，恶化者依据nuv期治疗原 那么处理。6.无血疱、黑硬者、选 择水胶体敷料，促进淤血吸收， 软化硬结。 I期 局部皮肤完整，有 指压不变白的红 肿，与周围组织比， 可能有疼痛、硬结、 松软等表现，肤色 较深者不易判断， 可归为高危人群。 ■ wWl ? 1| 1 .保护 2.促进血 运 L建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 .保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 .增加营养，增强机体抵抗力。 5?严格交接班，密切观察开展趋 势。6.选择水胶体敷料保护，并 促进淤血吸收，硬结软化。 n期 真皮层局部缺损， 表现为有光泽或干 的浅表、开放的溃 疡，伤口床呈粉红 色，没有坏死组织 或淤肿（淤肿显示 1.促进上 皮爬行 2 .保护新 生上皮组 织 1.建立翻身卡，按时翻身，使用 充气床垫。2.完全减压（棉圈）。 .保持皮肤清洁干燥、床铺平整。 .增加营养，增强机体抵抗力。 .严格交接班，密切观察开展趋 势。6.如有水疱，局部消毒、生 Ill期IV期 可疑深部软组织损 伤），也可表现为一 个完整或破溃的水 疱。 全皮层缺损，可见 皮下脂肪，但没有 骨骼、肌腱或肌肉 暴露，有坏死组织, 但未涉及深部组 织，可有潜行和窦 道，鼻梁、耳、枕 部和踝部没有皮下 组织，因此ni期溃 疡较为表浅，而一 些肥胖的部位会非 常深。 全皮层缺损，伴有 骨骼、肌腱或肌肉 的暴露，伤口床可 能会局部覆盖腐肉 或焦痂，常常会有 潜行和窦道，可能 深及肌肉和/或支撑 组织（如：筋膜、 肌腱或关节囊），有 时伴有骨髓炎，鼻 梁、耳、