慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022要点.docxVIP

慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022要点 随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。迫切需要采取有效的预 防和治疗措施减少心衰再入院。心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院 密切相关。 1慢性心衰加重概述 慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性 心衰患者在病情稳定一段时间后岀现心衰症状和（或）体征的加重，需要 调整治疗方案。慢性心衰加重是在基础病因和（或）诱因作用下，涉及一 系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细 胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和（或） 心肌肥厚等病理性重构加剧,心肌收缩力及心室顺应性进一步下降，根据 患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。部 分慢性心衰加重患者的心衰症状和（或）体征突然加重，表现为急性心衰， 需要紧急救治。症状和（或）体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗 方案调整可能减少因心衰住院风险。 2慢性心衰加重的临床表现 （1 ）心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部 啰音、水肿）再次岀现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。 （2） 心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关 的心悸、黑曝 晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛;感染相关的发热、咳 嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。 （3） 心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽 进行^性升高。慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增 多），严重的患者可发生急性B市水肿或心原性休克。 3临床评估 3.1确定是否存在心衰加重 心衰患者岀院后应进行门诊随访,需定期对心衰患者的症状、体征、活动 能力进行评估。根据前后2次评估结果的匕匕较，如出现以下情况可判定为 心衰加重：原心衰症状和（或）体征再现或加重；心衰生物学标志物异常 升高；心脏结构和（或）功能异常加重；出现心衰并发症，如心肾综合征、 新发心律失常、心包积液等。 3.2评估心衰加重的病因及诱因 3.2.1心衰病因的再评估心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往 病因是否加重，是否存在新发病因,病因是否可逆等。 3.2.2合并疾病及其他诱发因素的评估合并疾病的出现和加重往往成 为心衰加重的主要诱因，要尽早发现、及时处理。 (1 )心原性相关疾病: 非心原性相关疾病： 治疗相关问题： 其他： 3.2.3病情严重程度的评估 根据心衰加重的速度、严重程度、血流动 力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综 合因素进行危险分层,制定与之对应的管理路径和治疗策略(图1 ) (1 )低危患者可以在门诊治疗。 (2)中危患者需要住院或在急诊治疗。 (3 )高危患者应立即收入或者转入重症监护病房。 (4 )难治性终末期心衰患者，应考虑心脏移植、长期机械循环辅助治疗 或者姑息治疗。 4慢性心衰加重患者的管理方案 危险分层是制定管理方案的重要依据,中危和高危的患者常常需要住院或 急诊治疗，静脉用药改善症状为主。 4.1药物治疗 4.1.1利尿剂 容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分，是治疗和预 防心衰加重的关键环节。 适应证:有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(,CX 禁忌证:(1 )无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是嚏嗪类利尿剂的禁 忌证；(3 )已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 应用方法：强调根据患者淤血的症状和体征、血压、肾功能选择剂量。 心衰加重时一般首选静脉应用吠塞米或托拉塞米，如果平时使用襌利尿剂 治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量(推荐剂量为平时日 剂量的1-0-2.5倍\监测患者症状、尿量、肾功能和电解质的变化。根 据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5 ~ 1.0kg为宜。轻度 心衰患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心衰加重时常需加大利尿剂剂量, 最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 利尿剂的使用过程中需警惕不良反应的发生： 血管加压素V2受体拮抗剂（代表药物为托伐普坦）阻断肾脏集合管的水 重吸收，增加水排泄，血浆渗透压升高，有利于〉肖除器官组织水肿和维持 血管内容量稳定，该药对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著。 4.1.2静脉血管扩张药 收缩压＞90mmHg的患者可使用静脉血管扩张 药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急倒市水肿的患者（a, B \收缩压＜90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。应用过程中从 小剂量开始，密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用药 物有硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔。 4.1.3静脉正性肌力药物 适用于低血压（收缩压＜90mmHg ）和（或） 组织器官低灌注的患者（b , C \短期静脉应用正性肌力药物可增加