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总的说来，二甲双胍是基础用药, 联合多种药物控制血糖。 2型糖尿病及其并发症严重影响了患者的健康与生活，给社会经济带来了沉重的负担，因此全球各大权威指南在糖尿病治疗策略中都强调了尽早的强化降糖达标，为此，联合降糖治疗的使用逐渐趋于提前和普遍。下面我们将详尽地阐述在二甲双胍基础上加用胰岛素的联合治疗。 联合治疗的理论基础，是从病因、机理入手全面控制FPG、PPG。二甲双胍可改善胰岛素敏感性，降低肝脏葡萄糖的输出。从联合治疗的理论而言，二甲双胍联合胰岛素治疗是很好的搭配。 这张幻灯片对二甲双胍与胰岛素的降糖机制和副作用进行了对照。从作用机制上，二甲双胍改善胰岛素抵抗，而胰岛素补充胰岛功能不足，不同的作用机制的药物联合可起到增强疗效的作用。具体说来，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，因此与胰岛素联合不会进一步提高血中胰岛素浓度，造成高胰岛素血症。另外，二甲双胍能减少胰岛素单用造成的低血糖风险。在副作用方面，增加体重是胰岛素的常见不良反应，而二甲双胍具有控制体重的作用，两者联合可减少胰岛素增加体重的可能，减少心血管疾病的风险因素。 针对2型糖尿病的发病机制及其结果，我们应在临床治疗中纠正其病理生理异常，全面控制血糖，同时重视治疗过程中对体重的控制，最终达到预防并发症的目的。 为什么指南会这样推荐呢？先从2型糖尿病的发病机制谈起。我们知道肥胖、炎症等是2型糖尿病的危险因素，而胰岛素抵抗和β细胞功能减退则是T2DM的根本病理生理。 胰岛素抵抗使组织中的胰岛素作用下降，从而导致肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取下降以及肝脏葡萄糖生成过多。继而导致高血糖及代偿性的胰岛素分泌增多。如果存在遗传或获得性的β细胞功能缺陷，则胰岛素分泌增多不能维持，从而导致2型糖尿病高血糖的发生。因此在胰岛素抵抗的基础上发生β细胞功能减退最终导致2型糖尿病的发病。  为什么2型糖尿病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少显著相关，我们来看看其中的机制。 肥胖使得游离脂肪酸在体内水平增加，再联合炎症等因素共同导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗的最终结果可使得?细胞受损，但早期?细胞通过代偿而维持正常的功能，但随着病情的进展，?细胞失代偿后导致功能衰退，影响胰岛素的正常分泌，最终导致血糖升高。 国内宁光教授等采用减少样本数（n＝12）的Bergman微小模型技术结合多样本静脉葡萄糖耐量试验（FSIGTT）对糖耐量不同的患者进行胰岛素分泌和胰岛素敏感性的研究，评价胰岛素抵抗和?细胞功能紊乱在不同糖耐量患者中的作用； 结果： 与正常组相比，肥胖、IGT和2型糖尿病均存在显著的胰岛素抵抗，但相互间无统计学差异； 与正常组相比，葡萄糖负荷后急性胰岛素分泌反应AIRg在肥胖组显著增加（P0.01），在2型糖尿病组显著降低（P0.01）； 但是DI值则由肥胖组向IGT和2型糖尿病组依次降低，各组间均有显著统计学差异（P0.01），说明胰岛素分泌不足不足以代偿胰岛素抵抗时导致糖尿病的发生。 试验方法： FSIGTT方法：受试者在试验前夜8时起禁食，次晨7～8时于双侧肘前静脉留置静脉套管针，一侧采样，一侧推注葡萄糖和胰岛素；于0、2、4、8、19、22、30、40、50、70、90和180分钟各时相测定葡萄糖和胰岛素水平；0时相在2分钟内推注50%葡萄糖溶液300mg/kg；为了增强机体内源性胰岛素的分泌，在第20分钟时缓慢推注人胰岛素（Actrapid）0.03U/kg； * 圣安东尼心脏研究调查了1734人，随访7年，其中195人进展为2型糖尿病，分析这些患者并按其病理生理学特征分成4组，其中胰岛素抵抗且Ins分泌功能降低的患者占54%，胰岛素抵抗但Ins分泌正常者占29%，胰岛素敏感且Ins分泌功能正常者1%，胰岛素敏感但Ins分泌功能降低者16%。 由该研究我们可以发现，胰岛素抵抗广泛存在，共有83%的患者有胰岛素抵抗。 格华止的作用机制是针对病理生理的。降低血糖的的主要作用途径是抑制肝糖异生，次要作用途径是增强肌肉组织的糖摄取能力。 除了抑制肝糖输出外，二甲双胍可以改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，增加葡萄糖摄取。不同的研究对胰岛素引发的机体葡萄糖摄取增加量影响不同，最高可增加40%的摄取量。 有效针对2型糖尿病的病因和病理生理学异常，我们就可以全面控制血糖，包括空腹及餐后血糖。 先来看看血糖控制目标。HbA1c不但是血糖控制效果的参数，也是治疗过程中调整治疗的指标。 每个指南所推荐的血糖控制目标值稍有不同，如IDF和中国糖尿病防治指南中推荐HbA1c6.5％，而美国糖尿病学会（ADA）推荐HbA1c7.0％，但明确指出如无明显低血糖则尽量降至正常 6%。由此可见，指南的宗旨都是尽量强化降糖至正常范围。 糖化血红蛋白是评估长期血糖控制的重要参数，目前临床上常用的监测患者血糖水平的指标还有空腹