01病例讨论——疑难病例讨论资料文档.docxVIP

20xx-l-29病例讨论记录 20xx-l-29 时间：20xx-l-2910： 00地点：苏州广济医院十一病区医生办公室 主持人：杨小男主任医师 参加人员：杨小男主任医师；顾兰芝副主任医师；刘金华、李荣华主治医师；杨倩倩、高振 勇住院医师。 高振勇住院医师汇报病史：患者陈红，女，29岁，江苏苏州人，无业，未婚，家住吴 江市松陵镇柳胥港北179号，本次因“妄闻、多疑、自语xx年余”于20XX-1-24第5次入我 院治疗。患者于20xx年3月可能因学习成绩下降渐出现精神异常，表现睡眠差，胡言乱语, 称“老祖宗克制我，我的前途被打乱了”。多疑，认为有人用反光镜控制她，在家搞迷信。 曾到我院门诊就诊，诊断“精神分裂症”，经氯氮平、氯丙嗪、启维等治疗后病情好转。20xx 年8月患者自行停药。20xx年1月患者病情反复，不肯去上班，不出家门，称耳中有声音 跟她说话，自言自语，怀疑有人要害她，生活懒散，把房间搞得脏乱不堪，拒绝服药。家属 于20xx年2月10日首次将患者送来我院住院治疗，诊断精神分裂症（偏执型），予以洛沙 平68mg/d等药物治疗3月后好转出院。院外患者在家人催促下坚持服洛沙平维持治疗，病 情尚稳定，但一直未去工作，社会功能减退。20xx年7月患者病情加重，表现乱语，自笑, 有时会外跑，生活懒散，夜眠差。家属为求进一步治疗，于20xx年10月26日将患者送来 我院住院治疗，诊断未定型分裂症，开始时予以洛沙平治疗，20xx-ll-30复查心肌酶谱： LDH335U/L, AST54U/L , CK2327U/L , HBDH262U/L , CK-MB42U/L ；心肌三合一： CK-MB5.2ng/L,肌红蛋白和肌钙蛋白I均无异常，考虑患者心肌酶谱增高可能与长期服用 洛沙平有关，故将洛沙平减量，同时联用博思清15mg/d治疗，定期再复查生化、心肌酶谱 恢复正常。住院三月后患者精神病症略好转出院。出院后患者在家仍表现自言自语，生活懒 散，有时外跑，家属管理困难，故今日再次将患者送来我院要求出院治疗。门诊以“精神分 裂症”收入本病区。病程中患者无发热，无昏迷抽搐，二便正常。既往史：17岁时有阑尾 炎手术史。否认冠心病、高血压病、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。否认药物食物过敏 史。个人史：出生于原籍，母孕期正常，适龄上学，成绩差，未婚，否认冶游史。病前性格 倔强急躁，人际关系一般。家族史：其母亲既往有过精神异常史，目前正常。体格检查： BP100/60mmHg,神清，步入病房，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR： 86次 /分，律齐，各瓣膜处未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛，四肢活动自如，双侧膝 腱反射正常对称，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。精神检查：意识清，定向可，接触被动， 交流欠合作，可查及言语性幻听，称“耳边一直有人跟我讲话”，具体内容不详。思维散漫, 思维内容怪异，称有鬼在我身上。未查及明显关系、被害妄想。情感反响不协调，意志活动 减退，无自知力。入院诊断：未定型分裂症。入院后予以洛沙平102mg/d联合博思清15mg/d 治疗，辅以心理、森田、暗示治疗。据患者家属介绍，患者既往换过多种抗精神病药物，疗 效一直不明显，近几年一直服用洛沙平治疗。患者最近一次住院疗效仍不佳，出院后不久又 再次来我院住院治疗。因患者病程长，疗效差，为进一步优化患者治疗方案，故进行病例讨 论。 杨倩倩住院医师：患者青年女性，慢性病程，病程xx年余。病史中存在妄闻，多疑， 认为被害，自语，孤僻懒散等表现。入院精神检查可查及言语性幻听，思维散漫，思维内容 怪异，称有鬼在我身上，情感反响不协调，意志活动减退。无自知力，社会功能明显受损， 无法正常生活。目前未查及器质性疾病的诊断依据，故依据CCMD —3 诊断标准，可明确诊断未定型分裂症。患者既往用过多种抗精神病药物治疗，后一直用 洛沙平维持治疗，总体疗效欠佳，患者目前社会功能严重衰退，同意予以洛沙平、博思清抗 精神病治疗，并联合心理行为治疗。 李荣华主治医师：结合患者病史和目前精神检查，患者诊断未定型分裂症较明确，治疗 方面患者发病初期曾用过氯氮平、氯丙嗪、启维，后一直服用洛沙平维持治疗，疗效欠佳, 病情迁延，考虑患者起病早，病程长，且目前社会功能衰退明显，估计治疗难度较大，预后 较差。20xx年10月26日住我院后因出现心肌酶谱增高，后调整为洛沙平联合博思清治疗, 目前博思清剂量为15mg/d,患者疗效仍欠佳，可考虑将博思清适当加量，进一步观察患者 疗效。 刘金华主治医师：难治性精神分裂症是按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群 患者。包括：过去五年内对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化 学结构是不同的）；足量足疗程治疗反响不佳；或不能耐受抗精神病药物