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2022胆囊癌临床诊疗的进展（全文）摘要 胆囊癌的恶性程度极高，尚缺乏早期诊断方法和有效治疗手段，亟需 高质量研究突破诊疗瓶颈。本文回顾了 2021年国内外发表的胆囊癌研究相关文献，对临床诊疗领域的重要进展进行综述，详细介绍了胆 囊癌最新流行病学数据及危险因素、新兴的外周血实验室检查和影像 学诊断方法、病理学类型新分类、外科治疗的热点与争议及系统性综 合治疗动态。这些研究结果有助于探索更有效的胆囊癌诊治方法，为 改善胆囊癌患者的预后带来希望。 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，具有病症隐匿、开展迅速、早期 转移、预后极差的特点。我国是胆囊癌的高发地区之一，近年来发病 率和病死率呈缓慢上升趋势。目前仍缺乏特异度和灵敏度均较好的胆 囊癌早期诊断手段，临床发现的胆囊癌多为中晚期。尽管医学科技不 断开展，早期诊断和根治性手术切除仍是可能治愈胆囊癌的手段，行 之有效的系统性治疗方法依然在不断探索中。本文展示了 2021年胆囊癌临床诊疗领域的研究进展，以探索更好的胆囊癌诊疗方法。 一、流行病学特征 （-）发病率与死亡率2020年全球癌症统计数据显示，全球胆囊癌新发115 949例（男性 41 062例,女性74 887例），死亡84 695例（男性30 265例，女 患者的生存率，在有经验的中心，胆管切除相关并发症如胆屡、胆肠 吻合口狭窄等均在可控范围。除单纯肝外胆管切除外，局部侵犯胆管 的胆囊癌患者可能需接受肝胰十二指肠联合切除术 (hepatopancreatoduodenectomy , HPD ) o Fancellu 等［53 ］对 HPD在胆囊癌中的应用进行了系统综述共纳入13项研究发现HPD 的并发症发生率相当高(37%?97.4% ),其中肝功能衰竭和胰痿是其 严重并发症。但围手术期病死率较以往研究低，各中心报道数据跨度 为0%?26% ,局部患者在R0切除后可实现长期生存。 (五)术中或术后确诊的胆囊癌的处理 根据中国胆囊癌研究小组2021年发表的数据，术中或术后经病理学 检查发现而确诊的胆囊癌(即所谓的意外胆囊癌)占到所有可切 除胆囊癌的42.93% ［ 54］ 0 Dokic等［55 ］和Ando等［56 ］分别 依据单中心数据研究了初次手术残留病灶对预后的影响，均发现在接 受补充根治手术的情况下，淋巴结阳性并不影响患者OS，提示了 意 外胆囊癌再次手术中淋巴结清扫的必要性。再次手术时机的选择也 有争论，现行指南推荐初次术后4?8周为理想时机［4 ］。Patkar等 ［57 ］发表了一项纳入517例胆囊癌患者的研究，认为初次术后 10?14周是最正确时间窗。这项回顾性研究还发现，对于处于局部进展 期的意外胆囊癌〃，术前新辅助化疗可以提高3年。S ( 59.9%比 32.3% , P=0.001 )。值得一提的是，一项针对T2、T3期意外胆囊 癌”再次手术前接受新辅助化疗的前瞻性多中心随机对照研究 （OPT-IN研究）［58 ］正在美国开展,此项研究数据有可能改变目 前意外胆囊癌”的治疗策略并提升治疗效果。 （六）微创途径胆囊癌根治术当前指南并不推荐开展腹腔镜和机器人胆囊癌根治术［4 ］。近年来随 着技术和科技的进步，已有多名学者针对T1-3期胆囊癌开展了微创 途径下根治手术的探索性研究。Cao等［59 ］回顾性分析了单中心Tib 或T2期腹腔镜胆囊癌根治术的资料，认为腹腔镜手术与开放手术效果 相当，两者在OS、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后复 发率等方面无显著差异。Lee等［60 ］那么发现在T2期胆囊癌中，腹腔 镜手术预后与开放手术相当 但具有康复快的优势。Zhang和Che［ 61 ］ 系统性回顾了腹腔镜手术在T3期胆囊癌中的应用，认为腹腔镜手术有 OS获益。Tschuor等［62 ］提供了 23例机器人胆囊癌根治术的经验， 认为机器人手术与开放手术相比在手术技术层面更具优势，远期生存 是否获益还需进一步随访。总之，现有关于腹腔镜和机器人胆囊癌根 治术有效性和可行性的证据等级仍然较低，尚缺乏以形成指导性结论。 五、综合治疗需要指出的是，胆囊癌综合治疗方案，尤其是药物治疗方案依据的制 定，多来自于胆道系统肿瘤研究数据。但当前进行的胆道系统肿瘤药 物治疗的研究通常把胆囊癌和胆管癌均纳入在内，而已有分子生物学 ［63, 64 ］和临床数据［65 ］等多个维度的证据说明胆囊癌与胆管癌 存在差异，对同种治疗方案的响应不尽相同。目前甚少有单独针对胆 囊癌的前瞻性试验设计。后续研究需关注胆囊癌与其他胆道肿瘤的差 异，采取更严格的入组标准或更严谨的亚组分析，才能为胆囊癌治疗 提供更为准确的数据。 (一)化疗2021年在晚期胆囊癌治疗性化疗的设定中，不同治疗方案的对决可谓 精彩纷呈。从一线治疗上看，自2010年ABC-0