婚姻家庭辅导流程、服务协议、隐私保护协议、效果评价表、记录表、回访记录表、保密协议、个案辅导工作台账、职业培训统计表.docxVIP

MZ/T XXX—XXXX PAGE 2 附录A （资料性附录） 婚姻家庭辅导流程 图A.1给出了婚姻家庭辅导流程的样式。 图 A.1 婚姻家庭辅导流程 初始访谈接待引导 初始访谈 接待引导 签订 签订协议 （签订《服务协议》与《隐私保护协议》） 生成方案 生成方案 总结评价（ 总结评价 （请服务对象填写《婚姻家庭辅导评价表》） 实施辅导 结案归档服务回访 结案归档 服务回访 （填写《婚姻家庭辅导服务回访记录表》） 附录B （资料性附录） 服务协议 表B.1给出了服务协议的样式。 表B.1 服务协议 服务协议 甲方：（机构名称） 联系电话：_________________ 地址：___________________________________________ 乙方: 身份证号： 联系电话：_________________ 住址： 紧急联系人： 联系电话：_________________ 为保证婚姻家庭辅导的顺利进行，甲乙双方在自愿平等的前提下签订本协议。 一、婚姻家庭辅导从 年 月 日起计算，每次辅导 分钟，每周咨询______次，每次收费 元。 二、接受辅导期间，乙方提供的信息应真实完整，提出的服务需求应具体明确、合理合法。 三、乙方应在每次辅导前预约辅导时间并预付费用。 四、乙方更改辅导时间或取消辅导服务的，须提前24小时告知，否则该次辅导照常收费。乙方迟到的，甲方可不顺延辅导时间，该次辅导照常收费。 五、甲方更改辅导时间的，须提前24小时通知服务对象，否则免收一次辅导费用。甲方迟到的，在协商一致的基础上，可顺延辅导时间，也可照常辅导并赠送一次等值服务。 六、甲方无法安排原辅导师继续提供服务的，应及时告知乙方，并指派其他辅导师接替。 七、乙方对甲方提供的服务不满意的，享有一次申请更换辅导师的权利；更换辅导师后仍不满意的，可解除协议，有关费用退回。 八、乙方私下与甲方辅导师达成本协议之外的其他合作，甲方对该合作不承担任何责任。 九、甲乙任何一方导致协议无法继续履行的，双方均可终止协议，按实际辅导次数结算费用。 十、甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，应当协商解决；无法协商解决的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。? 甲 方（盖章）： 乙 方（签字）： 辅导师（签字）： 日 期： 日 期： 附录C （资料性附录） 隐私保护协议 表C.1给出了隐私保护协议的样式。 表C.1 隐私保护协议 隐私保护协议 甲方：（机构名称） 联系电话：_________________ 地址：___________________________________________ 乙方: 身份证号： 联系电话：_________________ 住址： 紧急联系人： 联系电话：_________________ 为保护乙方个人信息和隐私，维护乙方合法权益，甲乙双方签订协议如下： 一、甲方对服务过程中掌握的乙方信息须严格保密，不得泄露或传播。 二、在辅导过程中，辅导师发现服务对象有危害自身或他人人身安全情形的，可采取报警、通知家属等必要措施，防止意外事件的发生，同时尽量缩小知悉范围、降低负面影响。 三、对于婚姻家庭辅导工作中形成或服务对象提供的的个案记录、测评报告等资料，甲方应在严格保密的情况下进行保存和使用。 四、甲方及其所在机构保留在工作、教学、研究等过程中使用案例资料的权利，但使用时应隐去那些可能据以辨认出辅导对象的信息。 五、本协议不可对抗司法机关的调查取证权。 六、甲方违反隐私保护义务，应承担相应的法律责任。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。 甲 方（盖章）： 乙 方（签字）： 辅导师（签字）： 日 期：