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PAGE 3 - 医院等级评审表 评审医院： 评审时间： 年 月 日 评审组长： 评审专家： 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月 日 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1 .1 .1 .1 二、医院内部管理机制科学规范 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1 .1 .1 .1 .1 .1 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1★ ,1 .1 .1★ .1 .1 .1 四、应急管理 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1 .1★ .1★ .2★ .1 .2 .1 五、临床医学教育 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1 .1 .1 .1 .1 六、科研及其成果推广 序号 自评结果 现场结果 简要说明 .1 .1 .1 .1 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 评审组长：（签字） 评审员：（签字） 医院服务 评审医院：