血栓与止血检验的临床应用 .pptVIP

怀疑DVT的诊断步骤 临床怀疑DVT 评估主要的临床可能性(PCP) （低、中、高） 测定D-二聚体 低于临界 无DVT 高于临界 静脉加压超声 阴性(46) 阳性(24) PCP DVT 低/中 高 静脉造影 阴性 阳性 无DVT DVT (≤500 μg/L) (500 μg/L) 第59页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 怀疑PE的诊断步骤 临床怀疑PE 评估主要的临床可能性(PCP) （低、中、高） 测定D-二聚体 低于临界 无PE 高于临界 静脉加压超声 阴性 阳性 通气灌注扫描概率 PE 正常/近正常 高 肺血管造影 阴性 阳性 低 PE (≤500 μg/L) (500 μg/L) 低/中 PCP 无DVT 中/高 肺栓塞 第60页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 4、恶性肿瘤与血栓形成 肿瘤的血栓形成在1865年被第一次报道(Armand Trousseau) 并在1878年确定了肿瘤生长与血液凝固存在密切关系的假设。 近30年的基础研究和临床研究证实肿瘤与血栓形成至少存在两个方面的联系： 其一，是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统； 其二，是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。 第61页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 恶性肿瘤与血栓形成 恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%~30%，其中以腺癌并发血栓最常见。（如：胰腺癌为18%，支气管肿瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。） 同样，也有不少恶性肿瘤会导致出血，或者在血栓形成的同时伴随有出血，一般认为10%~40%的恶性肿瘤有明显的出血表现。 血栓与出血是恶性肿瘤致死原因之一。 第62页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制 血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞 D-D ↑ FⅧ ↑ FⅦ ↑ FIB ↑ 第63页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 恶性肿瘤 组织因子 血流淤滞 运动减少 阻塞静脉 自身表达 手术 放化疗 血栓形成 (主要为VTE) Xa IIa VEGF↑ 纤溶活性↑ 血小板活性物质释放 转移、侵润 血小板活化 注：VEGF（血管内皮生长因子） 第64页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 检查项目： vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDP PAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAP FIB和AT减少，D-D、FDP增高，提示肿瘤有较 广泛的转移。 第65页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 病例3：早期胆管癌 男性，65岁， 椎管内注射止痛药造成机械性损伤住康复科； 检查时，D-二聚体3000μg/L … LMWH应用无效； 相关血栓筛查指标正常…肝功能检查正常…肿瘤标志物（CA242↑、CA199↑） 进一步影像学检查… …早期胆管癌…切除…痊愈。 提示：当患者血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态？（2）肝脏疾患？（3）恶性肿瘤？ 第66页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 5、创伤、手术与血栓形成 创伤或手术诱发的血栓形成主要机制有：血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高。 最常见的血栓栓塞并发症为 DVT 和 PE。 检查项目： D-D、 FIB AT、PC、PS、PLG、FDP PLT、TAT、TM、F1+2 第67页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 临床困惑：术后静脉血栓的观察时机 许多临床医生认为外科术后监测D-D意义并不大，因为术后D-D水平增高是必然的。 往往认为手术损伤造成的D-D增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。问题是恰恰术后患者易发血栓。 根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术严重程度分为三型： 腹壁手术（Ⅰ型） 腹腔内手术（Ⅱ型） 腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型） 患者D-D水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。 第68页，共91页，2022年，5月20日，7点58分，星期六 Ⅰ型腹壁手术后，D-D峰值没有超过正常范围。 Ⅱ型腹腔内手术后，D-D峰值可达到1500 μg/L，约在最多25天后恢复至正常范围。 Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-D峰值可达4000 μg/L，约在最多38天内恢复至正常范围。 D-D在达到峰值水平后通常是以指数方式清除（约每天减少6%）。 这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。连续监测其水平的变化，对于评估患者术后