机械通气的撤离.pptVIP

N IV 在撤机时的应用 撤机时应用N IV有3种情况: ( 1)对初始SBT不能耐受的患者,用N IV替代常规方法来撤机(序贯治疗) ; ( 2)对已经拔管,但在48 h内发生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以N IV作为治疗的选择,以避免重插管; ( 3)对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生ARF的患者,作为预防性措施应用N IV。 在有选择的患者，考虑应用N IV 技术以缩短气管插管时间,尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者,但不应该在拔管失败事件中常规应用,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。 持续气道内正压(CPAP)对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发生是有效的。 COPD序贯性机械通气—流程 经选择的COPD 急性发作插管患者 积极抗感染， 有创机械通气 序贯撤机组 常规撤机组 撤机标准 撤机 出现 达到 PIC窗 不出现 排除 随机分组 肺部感染控制窗作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAP PIC VAP Pulmonary Infection 肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38?C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. 延迟撤机组的管理 ： 气管切开 方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽损伤及呼吸机相关肺炎 、极少发生意外拔管 康复 包括神经系统疾病,肌肉萎缩、无力和疲劳,关节功能障碍和挛缩等 专业撤机机构 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 长期机械通气的撤机 除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机失败3个月，为长期机械通气（Permanent Mechanical Ventilation PMV） 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别 B级） ----机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年） 呼吸机依赖 Capacity Demand 高通气需求指标： ↑VE, f, metabolic rate, WOB ↓MIP, VT, VC 通气功能降低： 呼吸驱动： 镇静药、麻醉药的使用 呼吸肌力： 高龄、长时间机械通气影响，营养不足 呼吸肌耐力 营养不良, 低肌肉灌注 内容提要 定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指证、执行、并发症 根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组: ① 单纯撤机(simple weaning)组:患者首次尝试即成功撤机;（占69%，死亡率12%） ② 困难撤机(difficult weaning)组:患者首次撤机失败、需要3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机; ③ 延迟撤机(prolonged weaning)组:患者≥3次SBT失败,或首次SBT失败后超过7天方能撤机。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 撤机成功/失败的定义和标准 ???? 撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 SBT失败标准： 主观标准 ： 激动、焦虑,辅助呼吸肌活动增加,负荷增加的其他证据。 客观标准： ① PaO2≤50~60 mmHg(FiO2≥0.5)或SaO290%; ②PaCO250 mmHg 或PaCO2增加8 mmHg; ③ pH7.32或pH减少≥0.07; ④ 浅快呼吸指数(RSBI)即呼吸率/潮气量(f/VT)105 次/(min·L); ⑤ f35 次/min或f增加≥50%; ⑥ 心率140 次/min,或心率减慢超过20%; ⑦ 收缩压180 mmHg或增加20%,或收缩压90 mmHg; ⑧ 心律不齐。 ERS,ATS et al