危重病急救医学：25急性心力衰竭.pptVIP

* Thank you 25-急性心力衰竭 * Acute heart failure，AHF 各种原因导致心排出量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能 初次发作，或原有的急性恶化 * Contents 1 病因与分类 2 病理生理与发病机制 3 临床表现与诊断 4 治疗 * 1 病因与分类—病因 心源性 心脏瓣膜；心肌；冠状动脉；先心；严重心律失常； 心包；心脏外伤及修补术后 非心源性 高血压；肺部疾病；大血管畸形；输血输液过量； 甲亢，动静脉瘘，急性坏死性胰腺炎等 * 1 病因与分类—分类 急性心力衰竭 低排血量心力衰竭 高排血量心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 * Part2 病理生理与发病机制 心肌结构和功能改变 心肌顿抑（myocardial stunning）:短暂急性心肌缺 血后的心肌结构、代谢及功能的改变，恢复灌注后需很 长时间才能恢复 心肌冬眠（myocardial hibernation）:长期低血流灌 注下，通过自身调节保护心肌，防止不可逆损伤 心肌收缩力减弱 心脏负荷增加 心律和心率的影响 心室顺应性 心脏各部分的功能协调障碍 * Part2 病理生理与发病机制 心肌代谢改变 能量产生与能量储备、能量利用 神经内分泌系统激活 交感-肾上腺素系统；肾素-血管紧张素-醛固酮 系统(心脏内局部RAS对心脏的主要作用包括：正性变力作用、致心肌肥大、调节冠状动脉阻力和抑制心肌细胞增长；血管内局部RAS的主要作用包括：舒缩血管、影响血管的结构和凝血系统功能 ) 血流动力学改变 CO；RAP；PCWP；ABP * Part 3 临床表现与诊断---临床表现 心脏 肺充血 哮鸣音和呼气性呼吸困难 胸部X线征 外周充血 全心衰或右心衰 心衰 心律失常 CO 心脏缺血 * Part 3 临床表现与诊断---诊断 确立诊断 血浆生化标记物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP） BNP，利钠肽家族成员，心室肌细胞合成分泌。BNP100pg/L，非心衰；500pg/L，心衰 * 病因诊断 高龄患者：高血压、冠心病 年轻患者：扩张型心肌病、心律失常、先心、心 脏瓣膜病或心肌炎 甲状腺疾病、结缔组织病、中毒等 * 鉴别诊断 左心衰竭的鉴别诊断：非心源性肺水肿 慢阻肺 支气管哮喘 急性肺部感染 肺栓塞反复发作 肥胖症等 右心衰竭的鉴别诊断：心包疾患、肾疾患、 肝硬化、周期性水肿、 周围静脉疾患等 * 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘 病因 高血压、冠心病、风心病等， 过敏与哮喘史 症状 常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰 冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷， 体征 哮鸣音及湿罗音，奔马律 哮鸣音，呼气时限明显延长 胸片 左心增大，肺瘀血 心影多正常，肺气肿征 心电图 左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏 正常或右室增肥大改变，电轴右偏 治疗 对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡 氨茶碱、肾上腺皮质激素 * 急性左心衰竭的诊断步骤 异常 正常 无 有 基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度90%） 超声心电图 初始治疗 初步诊断 （拟诊） 考虑肺部疾病或其他疾病 BNP/NT-proBNP 进一步治疗 明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 * 临床监测 生化检查 心电图及超声心动图 血流动力学监测 心血管造影检查 * Part 4 治疗 治疗原则 病因治疗 控制心力衰竭：减轻心脏负荷； 增强心肌收缩力； 维持心肌氧供与氧耗的平衡 供氧------血液的氧合状态与冠状动脉血流 耗氧------动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性 * 急性左心衰竭的治疗