危重病急救医学：24急性冠脉综合征与心肌梗死.pptVIP

诊断标准 典型的缺血性胸痛 心电图特征性及动态变化 心肌坏死标志物 ≥2条 心肌梗死 诊断标准进展 ST段抬高型心肌梗死(STEMI): 有持久的胸痛 心电图有ST段弓背向上抬高 CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性 诊断标准进展 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI): 有持久的胸痛 心电图无ST段抬高,但CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTcT或cTcI阳性 诊断标准进展 不稳定心绞痛(UA): 心电图无ST段抬高 CKMB可升高,但不超过正常2倍, 肌钙蛋白cTnT或cTcI阴性。 Part3 围术期ACS的预防 增加心肌氧供 降低心肌氧需 具体实施 手术前用药 选择适当的麻醉药物和麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素 手术前用药 苯二氮卓类 镇痛药 颠茄类 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 选择适当的麻醉方法与麻醉药物 麻醉药物 (非)吗啡类、肌松剂 麻醉方法 麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更重要 麻醉管理 而非麻醉方法 全麻 加强监测； 麻醉诱导与维持力求平顺； 保证满意的通气； 维护心血管功能相对稳定； 维持接近正常的血容量 区域麻醉 全麻联合硬膜外技术 调控围术期氧供氧需的相关因素 控制心率 控制血压 维持血压于术前平均压的±20%之内 术后处理 围术期心肌梗死： 术后1周，术后3日，第2日； 症状不典型 手术后心梗的预防 防止低血容量和其它原因所致的低血压 防止高血压和心动过速 纠正水、电解质与酸碱紊乱 充分给氧，预防肺部并发症 避免高热和寒战使氧耗增加 消除疼痛 维持适当水平的血细胞比容 术后持续监测心电图 Part 4 围术期ACS的治疗 药物治疗 心律失常的治疗 心源性休克的治疗 药物治疗 硝酸酯类药物 抗血小板治疗 抗凝治疗 β受体阻滞药 ACEI 钙通道阻滞药 洋地黄制剂 镁 葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注（GIK） 溶栓治疗 心律失常的治疗 室性心律失常 室颤 缓慢心律失常 房室传导阻滞 室上性心律失常 心源性休克的治疗 对症治疗 MAP 维持在70-80mmHg； HR90-100次/分； LVEDP20mmHg，心脏做功最低 病情转归 CO PO2 BP 尿量 输液 通气及纠正酸中毒 药物治疗 辅助循环 治疗策略 早期分型 尽早分类 合理治疗 ST段抬高的ACS 原则：心肌再灌注治疗 目的：挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，抑制心室重塑。 ST段抬高的ACS 介入治疗 1. 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术 2. 补救性PCI（经皮冠状动脉介入治疗）: 如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,应尽快行冠状动 脉造影：如显示TIMI0-Ⅱ级血流,应立即行补救 性PCI; 3. 冠状动脉内斑块机械去除术: 因再狭窄率高,远期预后不佳,临床应用比较少; 4. 经皮激光心肌血运重建术(PMR): 临床应用较少,疗效尚未肯定 ST段抬高的ACS 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 尿激酶150万u 生理盐水100 mL iv drip30 min ST段抬高的ACS 再灌注→再灌注损伤→各种类型的心律失常 非ST段抬高的ACS 介入治疗：同ST段抬高的ACS 非ST段抬高的ACS 药物治疗 原则： 禁用溶栓剂, 治疗以抗缺血、抗凝、抗血小板、稳定斑块为主。 非ST段抬高的ACS 药物治疗 抗缺血治疗: ①硝酸酯类: 硝酸甘油10~20mg,加入5%GS500 mL 从10~15μg/min开始,每10~15 min增加1次剂量,直至心绞痛缓解为止,最高可用至200μg/min; 非ST段抬高的ACS 药物治疗 抗缺血治疗: ②β-受体阻滞剂: 如无禁忌证可尽早应用,尤其前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者。 美托洛尔12.5~25mg,3次/d, 阿替洛尔12.5~25 mg,2次/d, 可长期服用。 非ST段抬高的ACS 药物治疗 抗缺血治疗: ③钙拮抗剂: 可扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心内膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改善微循环。 异博定效果较好。 非ST段抬高的ACS 药物治疗 抗缺血治疗: ④ACEI及ARB: 应尽早应用,有助于改善恢复期心肌重塑、降低心衰发生率,从而降低死亡率,改善患者预后。 ACEI应从小剂量开始逐渐加量,如不能耐受,可用ARB,氯沙坦和缬沙坦。 非ST段抬高的ACS 药物治疗 抗血小板治疗: 肠溶阿司匹林325 mg立即嚼服,以后75~150 mg/d,长期维持； 氯比格雷75mg/d,口服3~12个月。 两者合用可减少心血管事件