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妇科采集病史 1. 主诉：体检发现盆腔包块（只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。 不能写“月经失调.反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4 月余。 2。 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。（用多少条卫生巾/几包卫生巾.一般 10 15 条,一包多，也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期?)能否忍受.有无因痛经就 医。白带？（量多?色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄?有无难忍的气味？肉样组织排出?)是否伴有乳房胀痛？肢 体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？ 3. 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？ 4。 腹痛,与月经的关系,数量，腹胀，畏寒，发热,乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血?尿频尿急尿 痛？排尿困难?肛门坠胀感，排便困难,里急后重感。疾病-子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时,不自主溢 尿,尿失禁，可否自行回纳）.诊治经过，B 超提示？治疗？随访？期间的症状变化？ 5. 病来一般状况：神经，精神，二便，食欲,睡眠，体重。BP，DM，控制如何？用药？ 6。 既往，个人史 7. 月经史：13 4 5/ 29-30 2008 年4 月30 日 经量中，无痛经,白带一般。 8. 婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健康状况。足月产？个，早产？个,流产？个（末次流产具体：停经几天 的时候行流产？流产方式(自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产?剖宫产?男女？产后 恢复（感染,出血，伤口愈合？)？目前有无避孕措施? 安全期避孕？工具（避孕套？）药物?节育环？何时节育 手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？不孕?丈夫精液化验情况? 9。 家族史 专科检查:乳房：外形： 半球，表面：，乳头凹？分泌物?肿块？ 妇科检查：双合诊/肛诊? 外阴：（问病人是否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形？ 阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内/外?cm？屏气时？ 宫颈：光滑?轻/ 中/重糜？举痛?肥大?接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置)？腺囊肿?宫口有 无开？外翻? 子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋?鸭蛋?拳头？）形态规则/不规则?质地？表面?活动度？压痛?结节（描述 部位，大小， 压痛，活动度，表面，边界) 附件：哪侧附件区？附件增厚?扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。 产科采集病史: 1. 孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天.量. （用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15 条，一包 多,也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经,持续时间 （经前？贯穿整个经期？）能否忍受.有无因痛经就医。白带? （量多?色黄?豆腐渣?泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味?肉样组织排出？) 2. 末次月经，量以及性状同前？ 3. 停经几天 （自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）?何种方式?例如停经３月自测尿HCG 或 去医院测尿／血HCG.有没有做B 超？何时做的,B 超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相 符，提示早孕（未见报告单）”）. 4。 有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频,头晕，乏力等）,停经多久时出现？有无就诊治疗？持续多 久消失?是自行消失吗？ 5。 停经几个月（或几周)开始自觉胎动？(18 周+，4 月+），是否持续至今无异常？(什么是胎动异常） 6。停经几个月时(或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查?是否产前常规检查,被认为21 三体高风 险,高龄产妇?行羊水穿刺染色体检查，有无异常？报告单？ 7。 此次来主要症状体征发现？妊娠期高血压（血压表现，视物模糊？蛋白尿？下肢浮肿几度？抽搐？)妊娠期 糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿?体重无明显增减（本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加）, 尿路感染？巨大儿？。皮肤瘙痒(妊娠期肝内胆汁郁积症），肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛，腹胀腹痛，胸闷 气急，阴道异常流血流液等。尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛？胎动有无异常？就诊经过（检查 报告单,诊断，住院?治疗？疗效?治疗后症状）。腹痛？诱因,持续时间？加重缓解因素？ 8。 今为求进一步诊治／或为求安全生产,门诊拟（孕１产０孕40+周ROA 待产，妊娠期糖尿病,……）收住入 院。 9. 停经以来,精神,睡眠，食欲，大小便，体重增加约 12。5 千克。否认孕早期病毒感染史(感冒？抗生素应用?）？ 否认毒物、放射线接触史?