考试人员健康管理信息采集表.docxVIP

2022考生健康信息采集表 考生姓名：身份证号码: 采集日期 体温（ °C) 当日 是否 有外 出（如 有，填 外出 地点） 当日家中是否 有访客（访客 30天内是否 曾有境、中高 风险地区出入 经历的） 30天 内是否 曾出入 境外、 中高风 险地区 14天 内是否 有出入 外省 （如有 请填写 省市） 体征具 体情况 （正常 填写良 好，如 有发 热、咳 嗽、呼 吸困难 等病症 请如实 填写 其它 早上 晚上 有/无 是/否 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 R 月 R 月 R 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 注： L此卡的填报务必请实事求是，如有弄虚作假而造成的不良后果，由应试人员本 人承当相关责任。 2.此卡为竖版，A4打印后，本人手工填写，并于考试当日携带入考场。 应试人员承诺：本人承诺所填信息为真实准确，并无虚假信息，如有未报 告真实有效信息，所导致的后果，承当全部责任。 考生签名：