病区医疗作业指导书.pdfVIP

病区医疗作业指导书 1．0 目的： 规范对病区的医疗业务管理，使各项工作有序进行， 向患者提供高质量的诊断、治疗服务。 2．0 适用范围： 适用于住院部各病区医疗工作程序管理。 3．0 职责划分： 3．1住院部主任对病区医疗全面管理，护士长积极协助科主 任的工作，并对病区医务人员的纪律行为、工作质量和 服务态度负责。 3．2各级各班医师严格履行岗位职责，实行二级医师负责制 和请示报告制。 3．3医务主任和业务院长负责对病区医疗工作的领导，经常 进行检查考核，协调解决工作中的困难问题，及时提出 整改要求，督促不断改进。 4．0 管理标准： 4．1诊断质量： 4．1．1入院诊断与出院诊断符合率≥95% 4．1．2手术前、后诊断符合率≥95% 4．1．3临床诊断与病理诊断符合率≥95% 4．1．4临床与放射诊断符合率≥90% 4．1．5三日确诊率≥95% （第三天的病程记录有书写） 4．2治疗质量： 4．2．1治疗好转率≥98% 4．2．2无菌手术甲级愈合率≥97% 4．2．3重病患者抢救成功率≥85% 4．2．4杜绝重大差错和事故发生 4．3病历书写质量 4．3．1病历各项记录按时完成； 4．3．2 病历书写规范、内容符合质量要求（参照《医疗机 构病历书写规范》） 4．3．3科室甲级病案率≥90% 5．0 工作程序： 5．1查房要求： 5．1．1 实行三级医生查房制，无三级医生，则二级医生查 房。 5．1．2经治医师坚持每天查房，对病人病情全面了解、 掌握，对诊断及各项检查、疗效认真观察，仔细 分析。 5．1．3科主任每周大查房 1-2次，内容：对患者病情、 诊断、鉴别诊断、治疗措施、疗效进行分析并提 出下步诊疗意见。 5．2住院病历书写： 5．2．1病历书写应客观真实、准确、及时、完整，医生 签全名，严禁涂改内容，排列次序以《医疗机构 病历书写规范》为依据。 5．2．2 住院病历书写应在患者入院后 24 小时完成，急 诊或危重患者须在6小时以内及时完成。 5．2．3查房病程记录每3天一次，危重患者每天一次， 上级医生查房须及时在病程上记录。 5．2．4对于取得患者同意的医疗活动，如各种特检和手 术等，须患者本人和亲属或法定代理人签字。 5．3各种讨论： 5．3．1 术前讨论：中、大手术均要有术前讨论；内容：诊 断、手术指征、术前准备、术式、术中可能出现的 问题及应对措施、麻醉等。 5．3．2 疑难、重危病例讨论内容：诊断、病情现状分析、 治疗措施、进一步检查等。 5．3．3死亡病历讨论：重点分析死因，经验教训。 5．4手术管理： 5．4．1 大、中手术坚持术前讨论，由科主任主持，有关医 护人员及麻醉师参加，必要时应请医务部或业务院 长参加。 5．4．2 实行手术分级管理，中等以上手术须科主任（负责 人）审批同意，科主任把好手术关。 5．4．3 术前诊断明确，各项准备工作完善，术中严格执行 各项工作程序和操作规程，杜绝重大差错和事故发 生。 5．5业务学习、培训和考核。 积极参加医院组织的各种培训学习，科内学习计划由科 主任自订，作好安排，有记录。原则上每月学习一次，科内 考核每季一次，并报医务处和院办（人事科）备案。 5．6重症患者抢救： 危重病人抢救，按《急诊抢救作业指导书》执行，科主 任必须到场，措施得力，必要时报告医务部、院领导，组织 人力、物力，协助科室共同抢救。 5．7医疗安全管理 5．7．1 科主任及全体医务人员要树立医疗安全意识