参保男职工未就业配偶生育医疗费申领表（模板）.pdfVIP

参保男职工未就业配偶生育医疗费申领表 单位盖章 日期： 年 月 日 申领人 联系电话 单位名称 姓名 身份证号 码 配偶姓名 家庭住址 分娩时间 年 月 身份证号 个 码 人 提供材料 1、医疗费用正式票据原件 □ 5、结婚证复印件 □ 填 （请在提 2、出院小结（出院记录） □ 6、其他： 写 供的材料 3、医疗费用总清单 □ 后打勾） 4、生育服务登记卡复印件 □ 本 人 对 提 供 的 上 述 材 料 真 实 性 负 责 ， 并 承 担 相 应 的 责 任 。