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B、退休职工门急诊 1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45％，其余部分由退休人员自负。 第二十九页，共五十四页。 （2）门诊大病 职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。 统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。 门诊大病（城保）范围： 恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查； 重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗； 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 第三十页，共五十四页。 （3）职工住院或急诊观察室留院观察费用 A、在职职工 由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负； 职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。 职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。 第三十一页，共五十四页。 B、退休职工 由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。 2000年12月31日前退休的，起付标准为700元； 2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。 起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。 退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。 第三十二页，共五十四页。 （4）医保统筹基金的最高支付限额及超出限额以上部分支付方式 职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。 第三十三页，共五十四页。 第三十四页，共五十四页。 5、大学生医疗保险 原有状况： 大学生公费医疗 现状：病不起 政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下的。当年该校有学生2000多人，政府对该校的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头上就只有12元了。 大学生生病：大家捐款 第三十五页，共五十四页。 大学生医疗保险 适用范围： 国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点。包括：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。 将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后，不论是公办高校，还是民办高校，不论是部属高校，还是地方高校，只要是在同一地区，学生都可以享受政府同样的财政补贴和同等的基本医疗保险待遇。 大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等，由各院校自行制定。 第三十六页，共五十四页。 第三十七页，共五十四页。 6、给付中的几个问题： 问题一：给付方式 待遇支付 方式一：自己垫付再报销 方式二：社会保障卡（或医保卡） 参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的《门急诊就医记录册》，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。 第三十八页，共五十四页。 问题二：并不是所有项目、药物医保都支付 医保有其药品、项目目录 国家：2009年年底：人社部《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品