消化性溃疡出血的分类治疗策略.pptVIP

消化性溃疡出血的分类治疗策略 湖南省人民医院消化内科 刘鹏 第一页，共二十一页。 消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗 ,多在上述治疗方法失败后采用。 第二页，共二十一页。 消化性溃疡出血临床表现 (一 ) 呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度 （二）失血性周围循环衰竭 失血性休克表现 （三）贫血和血象变化 RBC，Hb↓ WBC↑ Pt↑ 网织红细胞↑ （四）发热 37.5～38.50 C，持续3～5天。 （五）氮质血症（肠性氮质血症） BUN14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现) 第三页，共二十一页。 诊断标准 一、上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血，与咯血鉴别： 口、鼻、咽喉部出血 食动物血，药物，铁剂引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 第四页，共二十一页。 二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400～500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现 第五页，共二十一页。 三、出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 第六页，共二十一页。 四、出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查 最常见的依次有以下四大病因： （1）消化性溃疡； （2）食道、胃底静脉曲张破裂出血 （3）急性胃粘膜出血 （4）胃癌 其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。 第七页，共二十一页。 治疗 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 心电监护 积极补充血容量 补液 5%～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行 输血 第八页，共二十一页。 药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果 伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血 在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案 一线方案: ①PPI(标准剂量)+两种抗生素 1周; ②铋剂(标准剂量)+两种抗生素 2周; 二线方案: PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素 7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。 第九页，共二十一页。 内镜下止血 喷洒疗法 注射疗法 热凝