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支架贴壁不良的意义与防治策略 支架贴壁不良（stent malapposition，SM）指在支架植入术后，至少有 1 处或以上的支架梁与动脉管壁内膜未能完全贴合，且在支架梁后存在血流（不包括覆盖于边支的支架）。明显的支架贴壁不良在造影时可见支架影外对比剂充填的龛影，而血管内超声可以确诊SM。而光学相干断层成像因其高于血管内超声 10 倍的分辨率，亦可用以诊断 SM。 根据支架置人后即刻检查是否存在 SM，以及随访的演变情况，可将 SM 分为 2 类：(1)急性 SM：术后即刻检查提示存在 SM，根据其随访结果可再分为 2 型：①消退型或愈合型 SM：术后即刻存在 SM，随访支架梁与血管壁的间隙已被增生内膜闭合。②持续型 SM：术后即刻存在SM，随访支架梁与血管壁的间隙位置和大小无变化。(2)晚期 SM：术后6--9 个月随访发现 SM，根据其术后即刻结果可分为2 型：①持续型SM：术后即刻存在 SM，随访支架梁与血管壁的间隙位置和大小无变化。②晚期获得性或迟发型 SM (late acquired stentmalapposition，LASM)：术后即刻贴壁良好，随访发现贴壁不良。由此可见，晚期支架贴壁不良既可以是术后即刻贴壁不良持续存在的结果，也可以在晚期发生。 目前的临床研究显示，裸金属支架的 LASM 发生率为 0～6％(平均 4％)，而药物洗脱支架（DES）为 0～ 25％(平均 10％～12％)。支架术后急性SM 的发生主要与支架未能充分扩张、支架与参考血管直径比值 SM 的相关预测因素包括患者因素如CCS 心绞痛分级 III 和 IV 级、急性冠脉综合征、糖尿病等，冠状动脉病变因素包括慢性完全闭塞性病变、术前最小管腔直径、病变长度等，介入因素包括支架长度、支架梁相互重叠、原发病变、定向冠状动脉斑块旋切术等。在临床上， SM 可以导致动脉瘤、晚期支架内血栓形成、再狭窄、心肌梗死、靶病变再次血运重建、心源性猝死等。 关于 LASM 的防治措施，目前主要有以下几点：(1)干预血管正性重构。研究发现，新一代 DES（佐他莫司和依维莫司涂层）发生LASM 的几率明显低于的紫杉醇与雷帕霉素涂层DES；生物可降解支架、无聚合物 DES 在减少 LASM 方面均优于永久聚合物 DES；钴铬合金的支架平台、生物可吸收支架在减少 LASM 方面均表现了诱人的前景。（2）处理血栓溶解：包括直接PCI 时在支架植入前去除血栓（血栓抽吸等）、应用自膨胀支架等。自膨胀支架更能适应血管壁早期改变，包括血栓溶解和血管扩张。（3）优化支架植入。IVUS 指导下的球囊后扩张；推荐非顺应性球囊；已经发现的 LASM，如给予球囊扩张或植入更大支架，可能因再次血管损伤而激活新的正性重构和 LASM 过程，甚至支架断裂，产生新问题。（4）双联抗血小板治疗。推荐高危 LSAM 患者，随访 IVUS 或 OCT 检测，确诊后应给予双联抗血小板治疗。 总之，支架贴壁不良的发生率及预后一直是临床关注的重点问题。未来如何进一步评价LASM 与临床不良事件的关系以及对定量化分析 LASM 与不良事件的关系，具有重要的临床意义。