迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策.ppt

. * 迎接等级医院评审工作存在的主要问题及对策 * . 存在问题： 认为医院评审是“牌子”“面子” 认为医院评审是多出来的工作 “一头冷、一头热” * 一、思想认识不到位 对策： 统一思想，提高认识 不是评比、不是评优，而是合格与不合格，是质量保障 不是“评” 而是“建” * 将标准要求与日常管理工作结合 评审是管理的抓手 标准和制度不仅仅是文件，关键是行为，是落实 * 建立质量管理体系，建设质量文化 把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标 转化为医院管理的行动和员工的行为 * 充分动员发动全院每一名员工 标准要求的是持续改进，是持之以恒的慢工 不能搞运动、搞形式 要求每个员工树立起持续改进的工作思路和工作习惯，每个人都要做到极致、最好 * 存在问题： 部分重要条款认识不清、理解不透 医院评审中的科学管理方法没有领会 * 二、标准学习理解不够 对策： 灾害脆弱性分析 识别潜在危害、风险评估、分类排序 灾害脆弱性分析报告 突发事件应对策略 根据分析结果制订各种专项预案 * 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动 手术管理、麻醉管理、血液净化、急诊、ICU等分章节都有相应的数据库建设要求 * 大部分条款要求“持续改进有成效” 发现问题——整改措施——整改成效评价——仍然存在问题——进一步整改…… 各项工作要体现PDCA循环，是一个持续改进、螺旋上升、不断完善的过程 改进成效要有相应的支撑材料，最好是数据支撑 * 多条款要求“多部门协调机制” 并非单独制订一个“多部门协调”制度 要落实到具体的管理工作中 * 第四章8至26项以科室为构架，内容繁复，如何解读 各项目内容即对各相应科室要求，遵循一个基本框架： 各科室要配备有资质的人力资源 建章立制，明确职责 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 科主任、护士长牵头组建科室质量与安全管理团队，并进行持续的质量改进 * 第七章《日常统计学评价》的解读 这一章节的内容在评审周期内不计入医院评审，而是作为对医院的日常监管与评审后的追踪评价 旨在引导医院管理者重视收集医院日常信息．通过数据分析，实现精细化管理 要了解指标是如何形成的、这些指标能用来改进什么，用指标的比较分析来指导质量改进工作 杜绝为了完成任务机械的收集上报，这是对指标的一种浪费 * 学习评审中的管理方法 做到两个凡事 凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进 凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制 * 存在问题： 院级照搬照抄相关管理条例、上级制度指南；科级直接套用院级相应制度 未与实际情况结合，实用性、操作性不够 * 三、院科两级制度、应急预案、流程规范不完善 对策： 院部推动全面开展各项制度预案流程的制订 院部及各职能部门对各项规章制度、岗位职责和工作流程全面梳理、修订、完善 临床、医技科室、护理单元分别结合本科室工作实际制定科室管理制度，职能部门进行审核 * 全员培训，确保知晓 各部门、各科室都要组织全体员工学习： 评审标准 法律法规和有关规章制度 本专业知识，如诊疗规范与指南 岗位职责与工作流程 应知应会手册 * 存在问题： 未突破条块分割，部门合作停留在文件上 未建立部门间信息传达及沟通协调机制 委员会、联席会议、联合督查等未能发挥效用 * 四、部门协同不够 对策： 建立联席会议制度 根据工作需要，召开跨部门工作会议（职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制 会议决议有传达、有执行、有追踪落实 * 高度重视和发挥质量与安全管理委员会及个相关委员会的作用 各委员会要定期活动 针对本领域内相关问题，提出改进方案 指导、推动与督导落实 * 部分重点工作必须多部门共同参与 信息化建设 系统和流程改进 财害脆弱性分析 临床路径 多重耐药菌管理 …… * 存在问题： 临床科室质量管理人员的管理技能亟待提升 数据库使用意识不够，问题分析、改进成效等无数据支撑 先进管理工具运用尚不熟练 * 五、仍停留在经验管理阶段 对策： 抓临床科室质量管理培训 对科室质量管理小组人员，进行质量管理技能培训 帮助临床科室建立管理框架，引导科室制定计划、梳理目标、开展活动、追踪管理实效，通过PDCA循环，实现质量持续改进的目标 * 质量与安全数据库的建设、培训、使用工作 院级层面完善信息化建设，建立管理信息系统、临床信息系统、基于电子病历的信息平台 指导科室建立质量与安全指标数据库 做