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－ PAGE 2 － 老年人能力评估表 2-2 认知能力评估 姓名： 性别： 第 次评估 日期： 评估人： C1 评估人员说出3样东西：“皮球”、“国旗”、“树木”，一秒说一项。 请评估对象记住这3样东西。过30秒，请评估对象重复一遍。 得分： /3 C2 现在是在哪一年？几月？什么季节？哪个城市？什么地方？ 得分： /5 C3 请评估对象画一钟表盘面，把表示时间的数字写在正确的位置，再画上时针分针表示指定的时间。 得分： /5 C4 （与第1题相隔3分钟）请您把刚才我们说过的3样东西说一遍？ 得分： /3 评估对象总得分 _________分 认知能力分级 ? 级 认知能力分级 0能力完好：总分16分 1轻度受损：总分13-15分 2中度受损：总分9-12分 3重度受损：总分≤8分