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康复评估（中末期）量表 姓名： 性别： 年龄 ： 评估日期： 项目 项目内容 病情评估 脑出血 认知障碍 □ 脑梗死 □ 脑外伤 □ 癫痫发作 □ 骨折 □ 其他 既往疾病史 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 其他 有没有辅助工具 □ 是 □ 否 专科评估 1、平衡功能 □ 无法测量（NA） □ 可以测量 （1） 坐位平衡 □ 1 □ 2 □ 3 （2） 站位平衡 □ 1 □ 2 □ 3 2、感觉检查 （1） 深感觉 □ 正常 □ 异常 （2） 浅感觉 □ 正常 □ 异常 3、疼痛 □ 有 □ 无 4、情绪状态 □ 焦虑 □ 忧郁 □ 恐惧 □ 失望 □ 其他 5、移动方式 独立步行 □ 拐杖 □ 扶行 □ 助行器 轮椅 □ 卧床 6、休闲能力评估 （1）安静娱乐 （如：手工、阅读） □ 独立 □ 部分参与 □ 不参与 （2）活动性娱乐 （如：散步、健身操） □ 独立 □ 部分参与 □ 不参与 （3）社交活动 （如：串门、打电话） □ 独立 □ 部分参与 □ 不参与 评估结果： 康复价值及建议： 评估人员： 相关第三方确认签字：