《呼吸道异物附件》.ppt

婴幼儿呼吸道异物取出术的麻醉;;诊断;诊断;手术时机;手术时机;手术的常见意外和并发症;并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关 早期诊断仍是处置轻松与成功的关键[1，2] 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7. 2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11. ;理想麻醉;;麻醉诱导：Ketamine 20mg，midazolam 1.5mg,propofol 15mg,norcuron 1.0mg 下镜顺利,经支气管镜侧管通气,SpO2维持于97%,术者发现异物为圆珠笔帽，帽口朝外，周围肉芽形成，试取困难。 ;术者与麻醉医生讨论，考虑到笔帽陷入较深，体积较大，如果从声门钳取时脱落，有卡在声门的危险； 或者笔帽脱落时帽尖朝外就更难取出，遂决定行气管切开。 ;经切开处下镜发现异物已刺破粘膜，钳取异物时出血较多，SpO2降至50%， 立即经气管切开处插入气管导管，接麻醉机控制呼吸，SpO2上升至98% 吸净气道内血液,予止血药,恢复良好 ;病例2： 患儿男性,10月,体重10 kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4℃,降至37.2℃时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg 下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果;术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管 但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形 SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O, 床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30％,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术 ;;;麻醉诱导： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg 经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉;;;;收集两年内5岁以下气道异物1480例 年龄：≤3岁 80%；平均 21月 体重：平均 11kg 性别：男孩 59% 种类：有机异物 78% 部位：右侧支气管 53%，左侧支气管 34% 主气管 13% 异物存留时间:平均13???(数小时～180天） 与国内外报道符合。 ;;优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好， 无全麻药的呼吸抑制 缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高 ;全麻加表麻 保留自主呼吸(吸入、静脉、静吸复合);全麻加肌松 打断自主呼吸;通气方式：自主通气;通气方式：控制通气;通气方式：喷射通气;气管插管控制呼吸 优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制 缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍 适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。;气压伤的预防： 低压（＜1.5bar)高频(35-60次/min)模式,观察胸廓抬起幅度,置管深度（声门下2-3cm）,确保有效气体流出，注意判断气胸，不熟练者慎用。 ;麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。 另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。;夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。 维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。 ;硬支气管镜取异物 麻醉处理常规;（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围） ↓ CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置 ↓ 连接标准监测（ECG、 SaO2、 BP) ↓ 面罩给氧，氧流