讲义版医疗保险支付方式改革对医院的影响.pptVIP

4.计划财务处要做好医保患者的结算，信息上报和物价管理工作。 5.器材处要做好高值耗材的遴选和采购工作，医疗管理部门要做好高值耗材的使用管理，各业务科室要严格掌握适应症，尽可能选用经济实用的材料。 6.器材处计算机室要根据管理部门和临床科室的需求，提供相应的技术保障，通过技术手段加强医保管理工作。 第六十二页，共一百一十六页。 三、付费方式改变引起医院价格管理理念的转变 1、全局观念 从医院的整体经济利益出发，应对支付方式的改变带来的危机（全民医保） 收支平衡 结余留用 激励与约束并行 2、成本管理 病种付费 临床路径 3、政策引导（国家和医院） 输液、会诊、手术、检查等 4、知识结构 医疗、经济、人文（边缘学科） 第六十三页，共一百一十六页。 病种名称 平均每例收费 结余率 非限价 病人 限价 病人 非限价 病人 限价 病人 先天性动脉导管未闭 11224 8674 -12.3% 9.9% 先天性房间隔缺损 17154 10000 8.6% 14.3% 先天性肺动脉瓣狭窄 15416 10000 0.3% 15.2% 先天性室间隔缺损 16900 10000 9.0% 14.6% 心脏外科单病种限价病例效益对比 第六十四页，共一百一十六页。 为贯彻落实北京市人社局《关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作的有关问题的通知》（京人社医保发〔2013〕144号），结合我院的具体情况，拟定我院2013年总额控制的工作方案。 第六十五页，共一百一十六页。 住院基数核定-以DRGs为技术支撑构建费用效率指数 北京市管理办法——年初预算 第六十六页，共一百一十六页。 美国Career Cast网站2013年六月统计发布最佳十种工作及年收入 因素：体力要求、工作环境、收入、紧张程度和雇佣前景 1、精算师 91211 6、洗牙师 69101 2、生物医学工程师 51630 7、职业治疗师 74108 3、软件工程师 89147 8、验光配镜师 95254 4、听觉专家 68135 9、物理治疗师 78102 5、财务策划师 107222 10、计算机系统分析师 79145 第六十七页，共一百一十六页。 住院基数核定 非精神病专科医院以费用效率指数、重复住院率、药占比为主要指标 未入组部分用次均费用代替费用效率指数 病案上传率、DRGs入组率将加入下一年度评价指标体系 精神病专科医院以日均费用为主要指标 北京市管理办法——年初预算 第六十八页，共一百一十六页。 住院基数核定 费用效率指数调整系数=(费用效率指数-超额部分×核减比例)/费用效率指数 未入组次均费用调整系数=（未入组次均费用-超额部分×核减比例)/未入组次均费用 次均费用调整系数=入组费用权重×费用效率指数调整系数+未入组费用权重×未入组次均费用调整系数 基数核定额=（申报额-拒付）×次均费用调整系数×重复住院率调整系数×药占比调整系数 北京市管理办法——年初预算 第六十九页，共一百一十六页。 住院增速确定 以可分配额整体增速为基础 根据住院服务向三级医疗机构转移的政策倾向确定各级定点医疗机构增量 根据上年度拒付率、违规骗保等情况调减增速 住院指标=基数核定额×(同级医疗机构增速-核减增速) 北京市管理办法——年初预算 第七十页，共一百一十六页。 普通门诊基数核定——以次均费用、人次人头比、药占比为主要指标 次均核定额=次均实际额-次均超额部分×核减比例 次均调整系数=次均核定额/次均实际额 基数核定额=（基金申报-拒付）×次均调整系数×人次人头比调整系数×药占比调整系数 北京市管理办法——年初预算 第七十一页，共一百一十六页。 其他门诊基数核定 门诊特病以各病种人均费用为主要核定指标 急诊留观以日均费用为主要核定指标 基数核定额=（申报额-拒付）×各核定指标调整系数 其他门诊增速确定 参照可分配额整体增速 根据上年度拒付率、违规骗保等情况调减增速 其它门诊指标=基数核定额×核定增速 北京市管理办法——年初预算 第七十二页，共一百一十六页。 普通门诊增速确定 以可分配额整体增速为基础 根据门诊服务向基层医疗机构转移的政策倾向确定各级医疗机构增速