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困境未成年人基本情况登记表 填报单位（盖章）填报日期: 困境未成年人基本情况 姓名 无性别 民族 出生日期 身份证号 户籍所 碘 现居住地址 就学情况 未入园口幼儿园口小学口初中口高中口中职口辍学口不在学口 身体情况 健康口 患病口残疾口 患病种类 残疾类型 视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口 精神残疾口智力残疾口多重残疾人口 残疾等级 是否有残疾证 家 庭 情 况 父亲姓名 出生日期 工作单位 联系电话 母亲姓名 出生日期 工作单位 联系电话 委托监护 人姓名 身份证号 与困境儿 童关系 联系电话 父母现状 父母双方失踪口父母双方重残口父母双方重病口父母双方精神病口父母双方 服刑口父母双方强制戒毒口 父母双方一方死亡另一方失踪口患精神病口服刑口被强制戒毒口 父母双方无监护能力与抚养能力口 无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力口 家庭生活情况 低保家庭口低收入家庭口普通家庭口 生活临时陷入困境原由 突发性（突然发生）口 紧迫性（非常紧急）口 临时性口 其他困境儿童 受侵害和虐待儿童口 生活困难的单亲家庭儿童口 失足未成年人口 家庭生活困难的留守流动儿童口其他困难儿童口 困境儿童抚育方式 陪祖父母生活口外祖父母生活口其他亲属生活口机构集中供养 困境JL童基本生活保障分类 孤儿基本生活保障口艾滋病病毒感染儿童基本生活保障口事实无人抚养生 活费口特困人员救助口城乡最低生活保障口临时救助其他救助政策口 家庭监护情况 好口 较好口 一般口 差口（监护情况差的请书面出具情况报告） 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临 时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养 人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准;2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童； 3、困境未成年人基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受 的各项保障及补贴填写，可多选。