封闭病房患者自杀防范告知书.pdfVIP

患者自杀防范告知书（封闭病房适用） 患者姓名:性别:年龄:—岁科室:住院号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！您的家人在我科住院， 前诊断：, 《自杀风险因 H 素评佔》量表分，经精神科医师结合病情综合评估，发生自杀的风险属 于 自杀的原因与疾病、社会、生物等因素相关。我们将釆取药物治疗、物理治疗、 心理治疗等方式进行治疗，以将该风险尽可能降低。 除此之外，您仍应做到以下事项： 1.24小时陪护（根据病情需要）； 2. 关注患者的心理变化，减少不必要的心理刺激； 3. 不将危险品带入病房，积极配合病区安全检查； 4. 如果发现患者有自杀苗头或异常言行，请及时与医生进行沟通。 您还可以选择： 1. 门诊治疗，居家看护； 2. 转其他医院治疗。 患方陈述: 我已知晓上述事项，并积极配合医生治疗。 患者监护人/授权委托人签名与患者关系 签名日期年月日 医护人员陈述: 我已经将患者目前的自杀风险严重性、自杀的影响因素、口前的治疗方案及家 属需尽事项向患者监护人/授权委托人详细告知。 医护人员签名签名日期年月日