入院记录(青光眼).docxVIP

性 别： 年龄: 职 业： 籍 贯： 民族: 婚 姻： 女 74 岁 无 贵州 苗族 已婚 住址： XXX 入院时间： 2017-09-05 17:10 记录时间： 2017-09-06 10:00 病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 电话： 主诉：双眼视力渐降 3+年，眼痛 1+月。 现病史： 3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏 光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治； 2016 年 7 月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”， 建议 患者到上级医院诊治(具体不详)，患者未进一步诊治； 1+月前，患者感双眼疼 痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地 县医 院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治(具体不详)，今患 者为进一 步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼 41mmH，左眼 47mmHg 检查后以 “ 1、双眼青光眼 2、双眼白内障”收住入院。 起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显 改 变。 既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性 病 史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否 认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史 个人史：出生于贵州并久居此地。否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。 否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。无特殊不良生活习惯，否认冶游史。 婚育史： 23 岁结婚，育 3 子 2 女，爱人及子女均体健。 月经史： 20 岁 5 — 7 天 47 岁，月经规律，量中，无痛经史。 28 —30 天 家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族 遗传病史。 以上病情陈述属实，病史陈述者签名： 年 月 日 时 体格检查 T 36.7 C, P62 次/分， R18 次/分， Bp136/68mmH;患者发育正常，营养中等， 神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未 扪及 明显肿大。头颅未见畸形，口唇未见紫绀。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及 明显肿 大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未 见心前区搏 动，心率 62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平 软，无压痛及反 跳痛，未扪及明显肝脾及包块，肾区无扣痛， Murph s 征(一)，肠 鸣音 4 次/分。脊柱四肢无畸形、活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖 器未 查。 眼科检查 0.02视力 0 0.02 能辨红绿色觉 眼球运动正常 眼眶未扪及包块 眼 睑 下睑中部可见一褐色新生物隆起， 大小 约 3mM 3mm 无内外翻、倒睫 泪器无畸形、无溢脓及分泌物 结膜无充血 巩膜无明显黄染、结节 角膜稍水肿、 Kp ( —) 前房中央前房中深，周边前房约 1/2CT、 Tyn ( ―) 虹膜纹理清晰 瞳孔 圆、直径约 6mm 对光反射灵敏 晶状混浊、核 H 级 体 玻璃混浊(+) 体 眼底视盘边界清晰，色苍白， C/M 0.9，眼底豹纹状改变，黄斑 运动正常 未扪及包块 无内外翻、倒睫 无畸形、无溢脓及分泌物 无充血 无明显黄染、结节 稍水肿、 Kp ( ―) 中央前房中深，周边前房约 1/2CT、 Tyn ( ―) 纹理清晰 圆、直径约 5mm 对光反射灵敏 混浊、核 H 级 视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹 纹状改变，黄斑中心凹反光未见 中心凹反光未见 眼 压 31mmHg 46mmHg 其 他 暂缺。 病史小结 1、患者王少英，女， 74 岁。 2、主诉：双眼视力渐降 3+年，眼痛 1+月。 3、现病史： 3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、 畏 光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治； 2016 年 7 月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”， 建议患者到上 级医院诊治(具体不详)，患者未进一步诊治； 1+月前，患者感双眼疼 痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地 县医 院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治(具体不详)，今患 者为进一 步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼 41mmHg 左眼 47mmHg 检查后以 “1、双眼青光眼 2 、双眼白内障”收住入院。 起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异