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口服药 用药错误 管理 人 制度 口服药发放培训不到位 夜间工作量大 查对制度落实不到位 夜间人员少，监督不到位 患者家属取药 口服药错误发放原因分析 患者取药后未交给护士 对医务工作人员的不信任 口服药发放制度不完善 未认真执行核对、药物查对制度 护士责任心不强，意识不够 魚骨圖 例：兒童缺乏閱讀興趣 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 法 环 人 机、料 口服药 用药错误 护士查对不及时、不到位 夜间值班，工作量大 护士未发药 医嘱执行不到位 口服药培训不到位 查对制度执行不到位 患者未咨询自行用药 患者家属自行取药 护士未发药给患者 无口服药发放盒 无口服药发放制度 夜间人员不足 法 环